霍少娟，申希平，包海榮，周立元，李淑芳，陳顏芳，劉曉霞，劉曉菊

肺康復(fù)是一項(xiàng)全面評(píng)估患者病情后進(jìn)行的個(gè)體化綜合干預(yù)措施，主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、心理干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持等，旨在提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的生理和心理狀況[1]。2019年COPD全球倡議指南(GOLD)明確指出，肺康復(fù)治療可以改善穩(wěn)定期COPD患者的呼吸困難癥狀和健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量；對(duì)近期發(fā)生急性加重的患者可減少再住院[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[3-4]。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，87.78%的COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)處于低水平[5]，肺康復(fù)訓(xùn)練行為的完全依從率僅為32%[6]。對(duì)COPD患者進(jìn)行跨理論創(chuàng)新的肺康復(fù)訓(xùn)練健康教育后，其肺康復(fù)訓(xùn)練依從性明顯提高[7]。因此，了解我國(guó)COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的知信行現(xiàn)狀非常重要，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)全面系統(tǒng)的COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行調(diào)查工具。本研究旨在研制COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的知信行問(wèn)卷，以期了解其知信行水平，為針對(duì)性健康教育、改善其肺康復(fù)訓(xùn)練行為提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 ①德?tīng)柗坪?xún)專(zhuān)家。遴選專(zhuān)家標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；醫(yī)療專(zhuān)家需副高以上職稱(chēng)，護(hù)理專(zhuān)家為主管護(hù)師以上職稱(chēng)；從事呼吸醫(yī)學(xué)或護(hù)理工作10年以上；自愿參與本研究。共15人，均來(lái)自蘭州市三級(jí)綜合醫(yī)院和高校，其中呼吸科醫(yī)生6人(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各3人)、呼吸科護(hù)士6人(主任護(hù)師、副主任護(hù)師各3人)、呼吸治療師2人、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)副教授1人，年齡32～55(45.23±6.20)歲；本科6人，碩士6人，博士3人；工作年限10～32(18.56±3.62)年。②調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年GOLD指南中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，能夠表達(dá)自己看法；知情同意并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次確診；聽(tīng)力障礙無(wú)法配合調(diào)查；合并重度感染、惡病質(zhì)或嚴(yán)重心肝腎臟疾病。共發(fā)放調(diào)查表430份，有效回收400份，有效回收率93.02%。其中男228例，女172例；年齡35～80(64.67±7.76)歲。大學(xué)以上學(xué)歷261例，高中109例，初中以下30例；在婚、未婚、離異、喪偶分別320、17、8、55例；家庭例均月收入<2 000元、2 000～4 000元、>4 000元分別200、165、35例；醫(yī)療費(fèi)用支付省醫(yī)保、市醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)和其他分別75、100、45、79、50、51例；吸煙、不吸煙、已戒煙分別184、121、95例；病程<2年、2～10年、>10年分別35、115、250例。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷形成方法 知信行理論闡釋通過(guò)知識(shí)、信念可影響健康行為，已廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域[8]。本研究以知信行理論為依據(jù)，結(jié)合受試人群的文化背景、語(yǔ)言習(xí)慣，采用文獻(xiàn)分析法、訪(fǎng)談法、小組討論法等相結(jié)合的方式初步形成64個(gè)條目的COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行問(wèn)卷，包括知識(shí)(30個(gè)條目)、態(tài)度(8個(gè)條目)、行為(26個(gè)條目)3個(gè)維度。訪(fǎng)談分為專(zhuān)家訪(fǎng)談和患者訪(fǎng)談。專(zhuān)家訪(fǎng)談納入7人(呼吸科醫(yī)生3人、護(hù)士2人、呼吸治療師1人、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)教師1人)，訪(fǎng)談主題為：您認(rèn)為COPD患者需要掌握哪些肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)?您認(rèn)為患者該以怎樣的心態(tài)對(duì)待肺康復(fù)訓(xùn)練?您認(rèn)為患者應(yīng)該采取怎樣的肺康復(fù)訓(xùn)練行為。患者訪(fǎng)談納入15例COPD患者(納入標(biāo)準(zhǔn)同上)，訪(fǎng)談主題為：您能簡(jiǎn)短地描述您對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)嗎?您希望了解肺康復(fù)訓(xùn)練的哪些知識(shí)?您如何看待肺康復(fù)訓(xùn)練?您覺(jué)得肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該怎么做?通過(guò)上述訪(fǎng)談，補(bǔ)充4個(gè)條目，并刪除15個(gè)不恰當(dāng)?shù)臈l目。

采用德?tīng)柗品ㄑ?qǐng)15名專(zhuān)家進(jìn)行2輪函詢(xún)，對(duì)條目的重要性進(jìn)行1～5級(jí)評(píng)價(jià)。結(jié)果刪除9個(gè)條目，合并16個(gè)條目，增加7個(gè)條目，修改7個(gè)條目。形成包含43個(gè)條目的預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。選擇20例COPD患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的可理解性和接受性，形成待驗(yàn)問(wèn)卷。經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后待驗(yàn)問(wèn)卷?xiàng)l目按照知識(shí)、態(tài)度、行為維度排序，知識(shí)部分再根據(jù)肺康復(fù)的定義、原則、持續(xù)時(shí)間、適用人群、方式以及重要性等依次排序。

采用便利抽樣法，選取2018年2～5月甘肅省4所三級(jí)綜合醫(yī)院COPD患者為調(diào)查對(duì)象。條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。知識(shí)維度回答“非常清楚”計(jì)5分，“清楚”計(jì)4分，“一般清楚”計(jì)3分，“不清楚”計(jì)2分，“非常不清楚”計(jì)1分，其中5、6、8、12、18題反向計(jì)分。態(tài)度維度回答“非常同意”計(jì)5分，“同意”計(jì)4分，“一般”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“非常不同意”計(jì)1分。行為維度回答“總是”計(jì)5分，“經(jīng)?！庇?jì)4分，“有時(shí)”計(jì)3分，“偶爾”計(jì)2分，“從不”計(jì)1分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者肺康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)、態(tài)度和行為越好。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入使用Excel2007軟件，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)。項(xiàng)目分析、探索性因子分析、信度檢驗(yàn)采用SPSS22.0軟件，驗(yàn)證性因子分析采用Amos21.0軟件。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析結(jié)果 ①臨界比率：主要考察問(wèn)卷題項(xiàng)的鑒別力，將調(diào)查對(duì)象按總分高低排序，前后各取27%作為高分組和低分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算高低分組t臨界值，t<3的條目予以刪除。本問(wèn)卷項(xiàng)目K10、K12、K13、K20、K23、B6的t值小于3，研究小組討論后將其刪除，其余t統(tǒng)計(jì)量為3.130～43.360(均P<0.05)。②題總相關(guān)：是考察各題項(xiàng)的內(nèi)部一致性程度，通過(guò)計(jì)算各題項(xiàng)與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)篩選(刪除標(biāo)準(zhǔn)：P>0.05或r<0.40)。K4、K9、K10、K11、K12、K13、K20、K21、K22、K23、A5、B6、B13的Pearson相關(guān)系數(shù)均小于0.4，予以刪除，其余Pearson相關(guān)系數(shù)為0.606～0.843(均P<0.05)。

2.2效度

2.2.1結(jié)構(gòu)效度 應(yīng)用SPSS22.0軟件隨機(jī)將400份問(wèn)卷分為兩部分，一部分用于探索性因子分析，另一部分進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。①探索性因子分析。KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)顯示(KMO=0.885，χ2=3 021.730，均P<0.01)，適合做因子分析。通過(guò)最大方差旋轉(zhuǎn)法，以特征根>1共提取3個(gè)公因子，方差貢獻(xiàn)率分別為26.699%、23.664%、12.679%，累積方差貢獻(xiàn)率為63.042%(表1)。本研究以共同性值>0.2，各條目因子負(fù)荷<0.4且無(wú)多重負(fù)荷為標(biāo)準(zhǔn)刪除條目K19、K24、A3、B7、B13、K16、K17、K18。②驗(yàn)證性因子分析。以最大似然法做驗(yàn)證性因子分析，將23個(gè)條目作為觀(guān)察變量，以知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)公因子為潛變量繪制路徑圖，路徑系數(shù)范圍為0.543～0.867。模型擬合結(jié)果χ2=349.722，χ2/df=1.541，NFI=0.841，IFI=0.938，CFI=0.937，GFI=0.873，RMSEA=0.052。

表1 探索性因子分析結(jié)果

2.2.2內(nèi)容效度 邀請(qǐng)參與訪(fǎng)談的7名專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見(jiàn)采用4等級(jí)評(píng)分法，1分為“不相關(guān)”，2分為“有一點(diǎn)相關(guān)”，3分為“相關(guān)”，4分為“很相關(guān)”。 本研究問(wèn)卷水平的CVI(Scale-Level CVI，S-CVI)為0.880，條目水平的CVI(Item-Level CVI，I-CVI)在0.857～1.000。

2.3信度 總問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.822，知識(shí)、態(tài)度、行為維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.707、0.909、0.875。將問(wèn)卷?xiàng)l目按照題項(xiàng)序號(hào)前、后分成兩部分，求得總問(wèn)卷的折半信度為0.782，知識(shí)、態(tài)度和行為維度的折半信度分別為0.752、0.820、0.724。本研究抽取30例于2周后重測(cè)，總問(wèn)卷的重測(cè)信度系數(shù)為0.999，知識(shí)、態(tài)度、行為維度的重測(cè)信度系數(shù)分別為0.972、0.995、0.899。

2.4可接受性 本次調(diào)查的有效回收率為93.02%，填表平均時(shí)長(zhǎng)為12 min。

3 討論

本研究嚴(yán)格按照問(wèn)卷編制流程進(jìn)行，問(wèn)卷具有良好的信效度和可接受性。本問(wèn)卷包括3個(gè)部分，共23個(gè)條目，知識(shí)維度9個(gè)條目，態(tài)度維度4個(gè)條目，行為維度10個(gè)條目。知識(shí)維度涉及肺康復(fù)訓(xùn)練的原則、強(qiáng)度、方式、獲益方面，態(tài)度維度包括COPD患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)學(xué)習(xí)及進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的態(tài)度；行為維度包括患者學(xué)習(xí)肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的行為，參與肺康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，肺康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督及反饋行為。本研究結(jié)果顯示，所有條目t均大于3，說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的鑒別力。所有條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)均大于0.40，說(shuō)明各題項(xiàng)的內(nèi)部一致性程度較高，問(wèn)卷具有較好的同質(zhì)性。23個(gè)條目因子負(fù)荷≥0.4且無(wú)多重負(fù)荷，共提取3個(gè)公因子，能解釋63.042%的總變異。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，知識(shí)、態(tài)度、行為的因子負(fù)荷均在0.5以上，說(shuō)明各指標(biāo)被潛在變量解釋的能力較強(qiáng)，各維度有很強(qiáng)的信度和收斂效度，說(shuō)明本問(wèn)卷具有較好的效度。

一般認(rèn)為，內(nèi)容效度專(zhuān)家評(píng)議人數(shù)大于5人時(shí)，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)大于0.78，說(shuō)明問(wèn)卷的內(nèi)容效度較好[9]。本研究測(cè)得總問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.880，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)在0.857～1.000，說(shuō)明此問(wèn)卷內(nèi)容效度良好，問(wèn)卷?xiàng)l目具有代表性。Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測(cè)信度在0.6～0.8之間代表問(wèn)卷信度較好[10]。本研究結(jié)果顯示，總問(wèn)卷及知識(shí)、態(tài)度、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.822、0.707、0.909、0.875，說(shuō)明本問(wèn)卷各條目具有較好的相關(guān)性?？倖?wèn)卷及知識(shí)、態(tài)度和行為維度的折半信度分別為0.782、0.752、0.820、0.724，說(shuō)明問(wèn)卷?xiàng)l目的一致性較好?？倖?wèn)卷及知識(shí)、態(tài)度、行為各維度的重測(cè)信度系數(shù)分別為0.999、0.972、0.995、0.899，說(shuō)明問(wèn)卷穩(wěn)定性良好。一般認(rèn)為，問(wèn)卷回收率在85%以上，填表平均時(shí)長(zhǎng)在5～15 min說(shuō)明問(wèn)卷的可接受性強(qiáng)。本次調(diào)查的有效回收率為93.02%，填表平均時(shí)長(zhǎng)為12 min，說(shuō)明問(wèn)卷的可接受性強(qiáng)。

綜上所述，此問(wèn)卷全面涵蓋COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)方面，能準(zhǔn)確反映COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平，具有針對(duì)性、可操作性和適用性。但由于本研究問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)家來(lái)源于同一省市，今后應(yīng)用時(shí)應(yīng)采用多省市、大樣本專(zhuān)家組對(duì)問(wèn)卷的條目及整體內(nèi)容進(jìn)一步評(píng)價(jià)與完善。