朱冰潔，吳婷，李佳倩，侯云霞，閻玲

肺癌位居我國(guó)癌癥病死率和發(fā)病率首位，化療是有效的治療方法之一[1]?；熛嚓P(guān)性味覺(jué)改變是化療藥物導(dǎo)致的味覺(jué)異?；蛭队X(jué)受損，或是一種不愉快的味覺(jué)變化，或是味覺(jué)失真或味覺(jué)反常，是常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)之一[2]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指出，肺癌一線化療方案仍是鉑類為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案，常見(jiàn)的有依托泊苷+卡鉑/順鉑、紫杉烷類+卡鉑/順鉑、培美曲塞+卡鉑/順鉑[3]。研究顯示，不同的化療方案，味覺(jué)改變發(fā)生率為38%～84%，其中以鉑類和紫杉烷類為基礎(chǔ)的化療方案味覺(jué)改變最嚴(yán)重[4]。雖然味覺(jué)改變不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的生命威脅，但會(huì)使患者的食欲和進(jìn)食愉悅感降低，對(duì)日常社交活動(dòng)，如聚餐、烹飪等造成困擾，同時(shí)加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；嚴(yán)重者可造成營(yíng)養(yǎng)不良，降低治療依從性，最終降低患者的生活質(zhì)量[5-7]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，飲食指導(dǎo)對(duì)改善味覺(jué)改變有一定的作用[8]。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出對(duì)飲食改變的管理策略，并引進(jìn)相關(guān)教育指南，但未在臨床實(shí)踐[9]。本研究在借鑒國(guó)外研究基礎(chǔ)上，探索飲食指導(dǎo)對(duì)肺癌患者化療相關(guān)性味覺(jué)改變的干預(yù)效果，為臨床管理味覺(jué)改變提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選擇本院肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或組織學(xué)檢查確診為肺癌；②首次接受化療，且至少已經(jīng)完成1個(gè)周期化療；③接受以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療，化療周期為3周，在每周期的1～3 d化療；④化療相關(guān)性味覺(jué)改變量表(CiTAS)[10]評(píng)分≥6分；⑤年齡≥18歲；⑥精神意識(shí)狀態(tài)良好，能夠獨(dú)立填寫問(wèn)卷；⑦知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除肺癌外有其他嚴(yán)重疾?。虎诨熐耙延衅渌?qū)е碌奈队X(jué)或嗅覺(jué)異常；③肺癌轉(zhuǎn)移或合并其他腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途調(diào)整治療方案或接受其他治療(放療、靶向治療等)。將2018年5～8月住院肺癌患者分為對(duì)照組，9～12月患者分為干預(yù)組，各40例。干預(yù)組2例改變治療方式，2例失訪，共脫落4例；對(duì)照組2例改變化療方案。兩組人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料比較，見(jiàn)表1。本研究獲得研究單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為bc2018046。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、常見(jiàn)化療不良反應(yīng)(惡心嘔吐、便秘、腹瀉、過(guò)敏反應(yīng)、直立性低血壓、神經(jīng)毒性及骨髓抑制)的護(hù)理；化療期間指導(dǎo)患者清淡飲食，切忌油膩、辛辣、刺激的食物，少食多餐，多飲水，多進(jìn)食升血食物如棗、花生、紅豆等；出院后1～2周通過(guò)電話隨訪患者出院后化療不良反應(yīng)情況，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施化療相關(guān)性味覺(jué)改變飲食指導(dǎo)。在回顧文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制定《化療相關(guān)性味覺(jué)改變飲食指導(dǎo)手冊(cè)》，包括兩部分。第一部分為化療相關(guān)性味覺(jué)改變基本知識(shí)，涉及味覺(jué)改變的原因、常見(jiàn)類型、最容易出現(xiàn)的時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等。第二部分為味覺(jué)改變飲食指導(dǎo)[9，11-12]：包括①保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)食前后刷牙以及避免吸煙。②食物選擇。根據(jù)患者味覺(jué)改變的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的指導(dǎo)內(nèi)容。味覺(jué)減退或缺失，可在食物中增加調(diào)味品和香料，如高湯、黃油、酸奶油、燒烤醬、鹽、油脂、香料等。味覺(jué)敏感，可減少使用調(diào)味品和香料，避免食用腥味濃烈的食物，如魚等；列舉清淡食物，如土豆、面包、餅干等；同時(shí)烹飪食物時(shí)盡可能采用蒸煮方式使其更清淡?？谥杏薪饘傥叮苊饨佑|金屬餐具，使用塑料餐具，可以進(jìn)食溫度稍低的食物，食用檸檬糖、薄荷糖等硬糖或口香糖來(lái)掩蓋金屬味并刺激唾液分泌。感覺(jué)口苦時(shí)，避免牛肉、茶、巧克力等食物；多吃蔬菜和新鮮水果，補(bǔ)充維生素C和維生素E，多食用蛋白質(zhì)含量高且滋味豐富的食物，如雞肉、豆類以及雞蛋。③進(jìn)食時(shí)間與速度。化療前1～2 h和化療后3 h內(nèi)避免進(jìn)食，少食多餐，進(jìn)食時(shí)充分咀嚼食物可增加唾液分泌和食物中香味化合物釋放，刺激味覺(jué)細(xì)胞增生；同時(shí)，就餐時(shí)多飲水，以幫助吞咽食物并帶走不好的味道。④營(yíng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。指導(dǎo)居家期間營(yíng)造良好的進(jìn)食環(huán)境、輕松愉快的進(jìn)食氛圍，如與家人、朋友一起進(jìn)餐，布置進(jìn)食環(huán)境，同時(shí)選擇自己喜歡的餐具等來(lái)增進(jìn)食欲。課題組進(jìn)行飲食指導(dǎo)培訓(xùn)，由5名N3級(jí)護(hù)士實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。采用一對(duì)一的方式，根據(jù)《化療相關(guān)性味覺(jué)改變飲食指導(dǎo)手冊(cè)》對(duì)患者及其家屬進(jìn)行飲食健康教育，并發(fā)放給患者，供患者和家屬參考。患者出院后第1周和第2周進(jìn)行電話隨訪，了解居家期間飲食干預(yù)落實(shí)情況，督促患者堅(jiān)持落實(shí)飲食干預(yù)策略，提高依從性，同時(shí)評(píng)估患者味覺(jué)改變情況。本研究共持續(xù)2個(gè)化療周期，每個(gè)周期均采用相同的干預(yù)措施。

表1 兩組人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料比較

1.2.2評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前和每化療周期干預(yù)后第1周、第2周、第3周，采用CiTAS評(píng)估味覺(jué)改變情況。量表由Kano等[10]開(kāi)發(fā)，包括基本味覺(jué)減退、味覺(jué)異常和味幻覺(jué)、進(jìn)食困擾和整體味覺(jué)改變4個(gè)維度，共18個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各維度計(jì)分方式為各維度條目得分之和除以維度條目數(shù)，量表總體得分為4個(gè)維度均數(shù)之和，總分4～20分，得分越高表示味覺(jué)變化越嚴(yán)重。原表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度0.94。本研究采用由錢立晶等[13]漢化的中文版CiTAS，其Cronbach′s α系數(shù)為0.766，重測(cè)信度為0.705。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前兩組化療相關(guān)性味覺(jué)改變?cè)u(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.2干預(yù)后兩組化療相關(guān)性味覺(jué)改變?cè)u(píng)分比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析的Greenhouse-Geisser校正，2次干預(yù)后兩組CiTAS總分及各維度得分比較，見(jiàn)表3、表4。

表2 干預(yù)前兩組化療相關(guān)性味覺(jué)改變?cè)u(píng)分比較 分，

表3 第1次干預(yù)后兩組化療相關(guān)性味覺(jué)改變得分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

味覺(jué)改變是肺癌化療患者常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)此重視程度不足[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，約10%患者在化療期間接受過(guò)味覺(jué)改變的相關(guān)教育，同時(shí)由于化療前缺乏相關(guān)教育，患者幾乎未采取任何措施應(yīng)對(duì)味覺(jué)改變[15]?；颊呓逃枪芾砦队X(jué)改變最重要的一項(xiàng)護(hù)理原則[9]。本研究根據(jù)文獻(xiàn)中味覺(jué)改變管理的建議與策略，制定味覺(jué)改變飲食指導(dǎo)方案，且采用“一對(duì)一”的健康教育方式，針對(duì)患者味覺(jué)改變的特征，給予相應(yīng)的飲食管理教育，有助于患者將可操作性的應(yīng)對(duì)策略應(yīng)用于日常生活。

表4 第2次干預(yù)后兩組化療相關(guān)性味覺(jué)改變得分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

本研究顯示，干預(yù)后兩組CiTAS總分和進(jìn)食困擾、整體味覺(jué)改變2個(gè)維度得分比較，組間效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組得分顯著低于對(duì)照組，表明干預(yù)組患者味覺(jué)改變癥狀較對(duì)照組輕，即飲食指導(dǎo)對(duì)緩解肺癌患者化療相關(guān)性味覺(jué)改變有效果，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，味覺(jué)改變程度逐漸減輕，與有關(guān)研究結(jié)果一致[16]。Maureen等[11]對(duì)42例接受化療出現(xiàn)味覺(jué)改變的腫瘤患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者認(rèn)為飲食指導(dǎo)內(nèi)容對(duì)味覺(jué)改變有效果。分析原因可能是：一方面通過(guò)向患者講解化療相關(guān)性味覺(jué)改變的相關(guān)知識(shí)，幫助患者盡早發(fā)現(xiàn)味覺(jué)改變，鼓勵(lì)患者主訴味覺(jué)改變的體驗(yàn)，從而盡早采取干預(yù)措施，促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)味覺(jué)改變。另一方面可能是根據(jù)患者味覺(jué)改變的特點(diǎn)，有針對(duì)性地給予飲食指導(dǎo)，幫助患者合理選擇食物以及相應(yīng)的注意事項(xiàng)。如告知味覺(jué)缺失的患者可以增加調(diào)味品、注意食物色澤搭配以及經(jīng)常變換食譜等，通過(guò)視覺(jué)和嗅覺(jué)刺激，增加患者食欲；口苦患者避免咖啡、茶以及紅肉；出現(xiàn)金屬味患者，建議使用塑料餐具等。這些具體的飲食策略操作性強(qiáng)，減輕化療引起的胃腸道反應(yīng)，緩解化療帶來(lái)的進(jìn)食困擾，進(jìn)而減輕味覺(jué)改變[17]。本研究結(jié)果顯示，2次干預(yù)后，進(jìn)食困擾和整體味覺(jué)改變維度得分存在時(shí)間效應(yīng)，表明隨著時(shí)間推移，進(jìn)食困擾和整體味覺(jué)改變也會(huì)緩解，提醒味覺(jué)改變?cè)谝粋€(gè)周期中是不斷變化的，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)。

綜上所述，飲食指導(dǎo)對(duì)緩解肺癌化療患者味覺(jué)改變有一定效果，該方法在臨床中便于實(shí)施，患者也樂(lè)于接受，但需要患者較強(qiáng)的依從性，尤其在居家階段。因此，提高患者依從性及自我管理能力尤為重要。本次飲食指導(dǎo)僅為健康教育，雖然能為患者提供管理味覺(jué)改變的策略，并不能證實(shí)具體的某項(xiàng)飲食指導(dǎo)內(nèi)容有效。此外，由于時(shí)間、人力的限制，僅對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)，且干預(yù)周期較短，樣本量較少，建議在今后的研究中，擴(kuò)大研究樣本量、進(jìn)行多周期的研究。