何彬，何桂蘭，莫蓓蓉

ICU患者因?yàn)椴∏槲Ｖ爻Ｌ幱谂P床狀態(tài)，研究表明，長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床不僅導(dǎo)致患者活動(dòng)能力下降，發(fā)生ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥，還會(huì)誘發(fā)抑郁、焦慮及ICU譫妄等一系列心理與慢性神經(jīng)精神問(wèn)題，從而延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU住院時(shí)間[1]。臥位訓(xùn)練是通過(guò)改變患者體位、減少臥床時(shí)間的一種鍛煉方法，有利于重癥患者康復(fù)[2]。床邊坐位為臥位訓(xùn)練的第二步驟，常規(guī)需要1～2名護(hù)士、護(hù)工或家屬的全程陪伴和扶持，存在耗費(fèi)人力和安全風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者良好適應(yīng)床邊坐位后方可下床活動(dòng)，文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)ICU患者首次下床時(shí)間為6.02～18.92 d[3]。為縮短患者首次下床時(shí)間，我科自主研發(fā)康復(fù)床上座椅應(yīng)用于患者床邊坐位鍛煉，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過(guò)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法選取重癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU停留時(shí)間≥24 h；②鎮(zhèn)靜患者RASS評(píng)分0～-1分，未使用鎮(zhèn)靜藥物的患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>13分，可進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通；③APACHE Ⅱ 評(píng)分≥15分；④入院前2周Barthel指數(shù)評(píng)分>70。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)肌肉疾病需機(jī)械通氣維持呼吸，無(wú)法脫機(jī)、急性卒中、疑似或證實(shí)患有肌源性疾病或神經(jīng)源性肌力減退；②患者煩躁，不能配合；③臨終患者或需立即轉(zhuǎn)院治療者。根據(jù)入院先后順序?qū)?018年1～10月收治的50例患者設(shè)為對(duì)照組，2018年11月至2019年6月收治的50例患者設(shè)為干預(yù)組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1臥位訓(xùn)練方法

1.2.1.1臥位訓(xùn)練方法培訓(xùn) 由康復(fù)師、醫(yī)生、呼吸治療師對(duì)參與本研究護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，共4次，每周2次，每次1 h。培訓(xùn)內(nèi)容和方式為：患者早期活動(dòng)時(shí)機(jī)的判斷和評(píng)估(理論授課)、臥位訓(xùn)練流程與方法培訓(xùn)(理論授課+操作演示)、體位轉(zhuǎn)換不良事件的預(yù)防與處理(情景模擬)，課程結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。針對(duì)干預(yù)組，對(duì)護(hù)士進(jìn)行床椅使用操作示范培訓(xùn)。26名N2級(jí)以上護(hù)士完成培訓(xùn)，作為臥位訓(xùn)練的主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)協(xié)助患者改變體位。

1.2.1.2對(duì)照組訓(xùn)練方法 護(hù)士與患者溝通臥位訓(xùn)練的意義，簽署《ICU臥位鍛煉知情同意書(shū)》；當(dāng)患者循環(huán)穩(wěn)定，血氧飽和度>0.90，機(jī)械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；血管活性藥物使用：多巴胺≤10 mg/min,去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)時(shí)，按照臥位訓(xùn)練4步驟進(jìn)行訓(xùn)練。①漸進(jìn)坐位：選擇在9：00患者精力充沛時(shí)開(kāi)始，依據(jù)患者的耐受力逐漸抬高床頭角度，從30°開(kāi)始，每次增加15°，每個(gè)高度保持30 min，逐漸增加至90°；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，避免患者腰背部懸空及骶尾部受壓，保證患者舒適。②床邊坐位：由2～3名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者坐于床邊，背后加用棉被支撐，根據(jù)患者體質(zhì)量由護(hù)士或者聯(lián)合家屬進(jìn)行全程陪伴和扶持，每次15～30 min，每天2次。③椅子坐位：按照輪椅運(yùn)送法步驟，將患者轉(zhuǎn)移至床邊輪椅，轉(zhuǎn)移過(guò)程中注意觀察患者生命體征變化，確保未牽拉各類導(dǎo)管、管路及導(dǎo)線[4]。④助行器站位：協(xié)助患者使用助行器在床邊站位，循序漸進(jìn)增加站立時(shí)間及行走。上述臥位訓(xùn)練根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行，當(dāng)良好適應(yīng)，無(wú)頭暈、心慌等不適時(shí)可進(jìn)行下一步驟鍛煉。

1.2.1.3干預(yù)組訓(xùn)練方法 康復(fù)床上座椅由我科早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)研發(fā)，包括100 cm金屬?gòu)濄^豎桿2根，60 cm橫桿1根、曲狀連接桿2根及踏板2個(gè)，木制扶手和皮質(zhì)靠墊(長(zhǎng)60 cm，寬50 cm)。見(jiàn)圖1。護(hù)士與患者溝通臥位訓(xùn)練的意義，簽署《ICU臥位鍛煉知情同意書(shū)》及《康復(fù)床上座椅使用知情同意書(shū)》。早期活動(dòng)指征同對(duì)照組，康復(fù)床上座椅的應(yīng)用將臥位訓(xùn)練4步驟中的第二步床邊坐位與第三步椅子坐位合并為1步進(jìn)行。具體操作方法為：①物品及患者準(zhǔn)備。解釋康復(fù)床上座椅使用方法，解除患者顧慮，確保病床穩(wěn)定，康復(fù)床上座椅功能完好；妥善固定各類導(dǎo)管，檢查并理順各管路及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，使其未纏繞、打折或牽拉。②康復(fù)床上座椅坐位實(shí)施。按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中單人或雙人翻身法[4]，協(xié)助患者側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為床沿坐位；1名護(hù)士站立于患者正面扶住肩部，并指導(dǎo)患者雙手抱于胸前，另1名護(hù)士雙手舉康復(fù)床上座椅從患者后面推送，使靠墊到達(dá)患者背部，并確認(rèn)未牽拉各類管路及導(dǎo)線。③操作后指導(dǎo)患者雙手扶住扶手，雙腳踏于踏板，扣上安全帶避免患者軀體前傾，并將康復(fù)床上座椅的彎鉤豎桿固定于床沿卡緊，呼叫器放于患者右手邊。每次坐位15～30 min，護(hù)士密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)及病情變化，無(wú)需全程陪伴于床邊。當(dāng)患者心率持續(xù)超過(guò)140次/min或低于50次/min，收縮壓超過(guò)180 mmHg，或低于100 mmHg，脈搏血氧飽和度下降至0.90以下時(shí)坐位鍛煉終止，次日重新開(kāi)始。漸進(jìn)坐位與助行器站位方法同對(duì)照組。

1.彎鉤豎桿2.扶手3.靠墊4.橫桿5.曲狀連接桿6.踏板

圖1床上康復(fù)座椅實(shí)物圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)兩組首次床邊坐位鍛煉持續(xù)時(shí)間、床邊坐位鍛煉持續(xù)時(shí)間、首次下床時(shí)間(患者第1次在助行器或者護(hù)士協(xié)助下站立于床邊活動(dòng)≥5 min的時(shí)間)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組ICU住院期間獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率，由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估及記錄。ICU獲得性衰弱依據(jù)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council，MRC)評(píng)分來(lái)測(cè)定[5]。MRC評(píng)分用來(lái)評(píng)估上下肢各肌群的肌力，每個(gè)肌群評(píng)分范圍為0～5分，總分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU獲得性衰弱。ICU譫妄采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估單(CAM-ICU)從意識(shí)狀態(tài)、注意力、意識(shí)水平改變及思維4個(gè)方面評(píng)估，患者同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)和注意力缺損為陽(yáng)性，再加上意識(shí)清晰度改變或思維紊亂其中之一時(shí)，即認(rèn)定為譫妄[6]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩 組 各 項(xiàng) 觀 察 指 標(biāo) 比 較

3 討論

3.1康復(fù)床上座椅的應(yīng)用縮短患者首次下床時(shí)間 臥位訓(xùn)練是通過(guò)改變體位提高患者心肺及骨骼肌功能的一種康復(fù)鍛煉方法。床邊坐位是臥位訓(xùn)練的第二步，鍛煉時(shí)膈肌下降促進(jìn)肺通氣與氧合，提高肺功能[7]；改善腹直肌、腹斜肌等核心肌肉群力量有助于穩(wěn)定脊柱；雙腿下垂改善下肢血液循環(huán)及舒適度[8]。當(dāng)患者良好適應(yīng)床邊坐位時(shí)，可開(kāi)始下一級(jí)別臥位訓(xùn)練。對(duì)照組實(shí)施臥位訓(xùn)練過(guò)程中，第二步床邊坐位鍛煉需要2～3人的體位轉(zhuǎn)移和1人以上的全程扶持，臨床上很難達(dá)到目標(biāo)坐位開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，因此影響下一級(jí)別的鍛煉。而干預(yù)組應(yīng)用康復(fù)床上座椅將臥位訓(xùn)練第二步和第三步合并為一步，僅需2名護(hù)士完成康復(fù)床上座椅安裝，患者不需中斷營(yíng)養(yǎng)液輸注及氧療、頸部CRRT等操作，無(wú)需醫(yī)護(hù)人員或家屬全程扶持，促進(jìn)了坐位訓(xùn)練目標(biāo)的達(dá)成，為助行器站位訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。表2顯示，干預(yù)組首次床邊坐位

持續(xù)時(shí)間、平均每次床邊坐位鍛煉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，首次下床時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)?；颊咴皆缦麓不顒?dòng)，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間越短，利于患者康復(fù)。

3.2康復(fù)床上座椅的應(yīng)用降低ICU獲得性衰弱及ICU譫妄發(fā)生率 長(zhǎng)期臥床與制動(dòng)可加速肌肉分解代謝，減緩肌蛋白合成，促進(jìn)肌肉分解和損耗，造成肌肉萎縮[9]。研究表明，在制動(dòng)第1周內(nèi)肌力損失可高達(dá)40%，并在入ICU的第2～3周達(dá)到高峰，肌肉無(wú)力延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加膿毒癥患者病死率[10]。譫妄主要表現(xiàn)為意識(shí)和認(rèn)知障礙，是ICU患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。研究表示，早期活動(dòng)可以減少I(mǎi)CU獲得性衰弱及ICU譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果與之相符，應(yīng)用康復(fù)床上座椅實(shí)施臥位訓(xùn)練，更早的活動(dòng)、減少臥床時(shí)間，擴(kuò)展患者的目光視野和活動(dòng)范圍，增加與醫(yī)務(wù)人員的溝通交流，緩解患者對(duì)ICU環(huán)境和病情的恐懼，改善睡眠，有效降低了ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究顯示，在入ICU 24 h后滿足早期康復(fù)指征的患者使用自制康復(fù)床上座開(kāi)展床邊坐位鍛煉，保障了患者早期活動(dòng)的效率和安全。本研究的樣本量偏小，應(yīng)用效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。