李亞玲，丁福

跌倒是影響老年人健康的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。跌倒使老年人機(jī)能衰退，活動能力下降，致傷甚至致殘，同時(shí)增加醫(yī)療支出，耗費(fèi)社會資源[1]。預(yù)防老年人跌倒是積極應(yīng)對人口老齡化的有效措施之一。我國通過建設(shè)跌倒干預(yù)示范社區(qū)，從環(huán)境改造、健康傳播、運(yùn)動鍛煉等方面預(yù)防跌倒并取得一定效果[2]，但老年人群對跌倒并未引起足夠重視，我國城市老年人跌倒發(fā)生率達(dá)15.00%～35.54%[3-4]。如何提高老年人對跌倒風(fēng)險(xiǎn)和傷害的認(rèn)知，讓老年人主動參與跌倒防范，是困擾社會的一大難題。國外研究表明，使用預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Toolkit，STEADI)中的“Stay Independent Brochure”對老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評可以激勵老年人主動參與跌倒預(yù)防[5-6]，是預(yù)防跌倒的低成本高效益措施。目前有部分學(xué)者引進(jìn)國外跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表進(jìn)行漢化研究[7-8]，但很少有對跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表的大樣本應(yīng)用研究及其對老年人遠(yuǎn)期跌倒預(yù)測準(zhǔn)確性的研究。本研究將漢化版STEADI跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表應(yīng)用于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估，了解社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估情況，探索該量表預(yù)測老年人跌倒的準(zhǔn)確性，鼓勵老年人主動參與跌倒預(yù)防，提高老年人預(yù)防跌倒的意識。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～4月，課題組通過我院倫理委員會審批同意后(批準(zhǔn)號：2019-084)，采取多階段整群隨機(jī)抽樣，在重慶市9個轄區(qū)中隨機(jī)抽取1個區(qū)，再隨機(jī)抽取1個社區(qū)，將抽中社區(qū)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲；居住在本社區(qū)時(shí)間滿1年；溝通理解能力正常；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):長期臥床；有認(rèn)知障礙。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 STEADI工具包中的“Stay Independent Brochure Questionnaire”由美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布，可從官網(wǎng)免費(fèi)下載，具體鏈接為https://www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI-Brochure-Stay Independent-508.pdf[9]。課題組前期將該量表翻譯后在社區(qū)老年人中進(jìn)行信效度測試，Cronbach′s α系數(shù)為0.608，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.737[10]。中文版量表與原量表一樣，包含12個條目，以“是或否”作答，前2個條目回答“是”得2分，后10個條目回答“是”得1分，回答“否”均得0分，總分14分，≥4分認(rèn)為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2調(diào)查方法 由6名經(jīng)過跌倒相關(guān)知識和量表內(nèi)容培訓(xùn)且考核合格的三甲醫(yī)院老年專科護(hù)士和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查員。量表主要由老年人本人獨(dú)立填寫，對視力低下、文盲、用筆受限者，由調(diào)查員依照問卷內(nèi)容逐條詢問后填寫。共調(diào)查1 203名老年人，回收有效問卷1 168份，有效回收率為97.09%。6個月后電話隨訪老年人，隨訪內(nèi)容包括：是否發(fā)生跌倒；跌倒后是否受傷；傷后是否就醫(yī)；自我評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)是否有必要；在家是否實(shí)施防跌倒相關(guān)措施。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、篩檢試驗(yàn)分析及Logistic單因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象人口學(xué)資料 共有效調(diào)查1 168人，男478人，女690人；年齡60～97(73.00±7.24)歲。患有慢性疾病936人，主要為高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥，患病種數(shù)1～4種，平均1.7種；服藥種類1～5種，人均2.2種，主要藥物為降壓藥、降糖藥、降脂藥、阿司匹林、鈣劑、活血化瘀的中成藥等。其他一般資料見表1。

2.2不同特征老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較 本組321人(27.5%)自評有跌倒風(fēng)險(xiǎn)；過去1年175人發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為15.0%(175/1168)，跌傷率為33.7%(59/175)，2.0%(23/1168)的老年人跌倒次數(shù)≥2次。不同特征老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較，見表1。

2.36個月后社區(qū)老年人跌倒情況 6個月后有效電話隨訪825人，有效隨訪率為70.6%。825人中，216人(26.2%)自評有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。64人發(fā)生跌倒，其中49人跌倒1次，15人跌倒≥2次，跌倒發(fā)生率為7.8%(64/825)。46人跌倒后受傷，跌傷率為71.9%(46/64)，其中10人淤青、9人皮下血腫、13人皮外傷、11人發(fā)生不同程度骨折、1人顱內(nèi)出血、1人扭傷腰部、1人死亡。受傷部位主要為下肢25人、頭面部10人、上肢10人、軀干8人、骨盆2人。跌倒后28人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中18人到門急診就醫(yī)，10人住院，住院時(shí)間5～30 d(平均住院日18.57 d)，就醫(yī)花費(fèi)100～50 000元(平均3 533.33元/人)，其中醫(yī)保支付0～20 000元(平均2 901.24元/人)。跌倒發(fā)生的高峰時(shí)間段主要在白天(38/64)。跌倒地點(diǎn)主要為廁所(12/64)、客廳(9/64)、廣場(7/64)等。

表1 不同特征老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較 例(%)

2.4中文自評量表預(yù)測6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度 根據(jù)有效隨訪的數(shù)據(jù)，采用篩檢試驗(yàn)分析中文自評量表預(yù)測6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度。以基線調(diào)查時(shí)自評是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量，以6個月后是否發(fā)生跌倒作為狀態(tài)變量做ROC曲線，AUC為0.604(見圖1)。靈敏度為45.3%，特異度為75.4%，約登指數(shù)為0.208。

圖1 中文自評量表預(yù)測6個月后社區(qū)老年人

2.5中文自評量表各條目與6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的單因素分析 根據(jù)中文自評量表各條目評估數(shù)據(jù)及6個月后有效隨訪數(shù)據(jù)，采用單因素Logistic回歸分析各條目與老年人6個月后發(fā)生跌倒的相關(guān)性，見表2。

表2 中文自評量表各條目與6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的單因素分析結(jié)果(n=64)

2.6老年人對中文自評量表的評價(jià) 6個月后電話隨訪，71.6%(591/825)的老年人認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估有意義，69.9%(577/825)的老年人評估后實(shí)施了預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，主要措施包括重視跌倒、運(yùn)動鍛煉、平衡和力量訓(xùn)練等。13.7%(113/825)的老年人認(rèn)為評估沒有意義，主要理由為年輕、身體健康，不擔(dān)心跌倒；沒有必要；評估后也沒有用；年齡大了，無所謂等。

3 討論

3.1多種因素影響老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評結(jié)果 通過讓老年人使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以讓其明確自己的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，進(jìn)而主動參與到跌倒預(yù)防中。本研究結(jié)果表明，不同性別、年齡、生活照料情況、受教育程度的老年人自評有跌倒風(fēng)險(xiǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。國內(nèi)外研究證實(shí)，女性、年齡≥75歲是跌倒的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立自理為保護(hù)性因素[11-12]。本研究中女性、75歲以上的老年人自評跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，生活需要照料者自評跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于生活自理能力者，與現(xiàn)有的研究結(jié)果相符。而受教育程度與老年人自評跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系較復(fù)雜，未呈現(xiàn)明顯的正向或負(fù)向關(guān)系，需進(jìn)一步探討影響機(jī)制。

3.2中文自評量表可以激勵老年人預(yù)防跌倒 本研究中71.6%的老年人認(rèn)可跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估，并且69.9%的老年人評估后實(shí)施了預(yù)防跌倒的相關(guān)措施。國外研究發(fā)現(xiàn)，通過參與STEADI項(xiàng)目中的跌倒自評，老年人出院后主動通過定期鍛煉、定期檢查視力及整理家庭環(huán)境等來降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]，說明跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評可以鼓勵老年人主動參與跌倒預(yù)防，提高老年人預(yù)防跌倒的意識，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究中有8例跌倒發(fā)生在認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評無意義的老年人中，其中4人受傷，1人因跌倒而住院。研究表明，提高患者參與醫(yī)療安全的意愿，有助于其采取自我防護(hù)行為，可以及早發(fā)現(xiàn)安全隱患并有效預(yù)防不良事件[13]。因此，可通過倡導(dǎo)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估，鼓勵其積極關(guān)注自身安全問題，提高參與意愿，發(fā)揮主觀能動性，以真正參與到預(yù)防跌倒的過程中[14-15]。

3.3中文自評量表在社區(qū)老年人應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

3.3.1應(yīng)重視與遠(yuǎn)期跌倒發(fā)生有相關(guān)性的條目 中文自評量表中的12個條目均為循證研究證實(shí)的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。本研究結(jié)果表明，中文自評量表中條目1、2、5、6、7、8(具體對應(yīng)因素為跌倒史、肌力下降、害怕跌倒)可以預(yù)測老年人6個月后跌倒的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員在評估過程中應(yīng)特別關(guān)注勾選這6個條目的老年人，根據(jù)評估結(jié)果給予針對性指導(dǎo)，并隨訪其健康教育的落實(shí)情況。此外，本研究中條目3、4、9、10、11、12(具體對應(yīng)的因素為軀體平衡功能、腳部感覺、藥物、抑郁因素)與6個月后跌倒發(fā)生無關(guān)。這主要是因?yàn)楸狙芯恐械睦夏耆松眢w狀況均較良好，能夠步行至評估地點(diǎn)，外出活動較為頻繁，其活動及平衡能力較好，僅6.2%的老年人自評“常常感到悲傷或抑郁”。另外，本研究中的老年人患病(平均1.7種)及服藥種類(平均2.2種)少，且服藥種類主要為降壓藥、降糖藥，此類藥物與跌倒關(guān)聯(lián)性弱[17]，而服用與跌倒關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的藥物(如鎮(zhèn)靜催眠藥)較少。因此其跌倒由軀體平衡功能、腳部感覺、藥物、抑郁因素導(dǎo)致可能性較小。

3.3.2預(yù)測老年人跌倒發(fā)生應(yīng)采用多方法聯(lián)合評估 Jiraporn等[18]研究表明，STEADI工具包中老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評估表不能滿足急診科老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，自評得分≥4并不能預(yù)測急診老年患者6個月內(nèi)的不良結(jié)局。本研究中，中文自評量表對預(yù)測6個月后老年人發(fā)生跌倒的靈敏度及約登指數(shù)較低，說明該量表對6個月后老年人發(fā)生跌倒的預(yù)測度不強(qiáng)，容易出現(xiàn)假陽性。量表各條目與6個月后老年人發(fā)生跌倒的相關(guān)性研究表明，該量表僅有6個條目可以預(yù)測6個月后老年人跌倒的發(fā)生，與Jiraporn等[18]的研究結(jié)果基本一致。STEADI工具包整合了跌倒相關(guān)知識、步態(tài)及平衡力評估工具、溝通技巧指導(dǎo)、案例學(xué)習(xí)以及跌倒相關(guān)健康教育資料，并建議按照美國老年醫(yī)學(xué)會、英國老年醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的老年人跌倒預(yù)防臨床實(shí)踐指南中的跌倒流程圖進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估和干預(yù)[19-20]。研究表明，跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表對過去6個月發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度較好，分別為100%和83.3%[16]，關(guān)于本量表的漢化研究也證實(shí)其具有良好的信效度[8]，但本研究及現(xiàn)有的應(yīng)用研究表明其出現(xiàn)假陽性率較高[18]。因此，不建議單獨(dú)使用該量表進(jìn)行老年人跌倒預(yù)測，應(yīng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)評估來預(yù)測老年人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究顯示，多種因素影響老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評結(jié)果，STEADI跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評量表可以激勵老年人預(yù)防跌倒，但其對社區(qū)老年人6個月后發(fā)生跌倒的總體預(yù)測性能較差，使用該量表時(shí)應(yīng)結(jié)合步態(tài)、力量和平衡的評估結(jié)果來預(yù)測老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。老年人所處地域不同而致跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子可能不完全相同，本研究對象僅來源于重慶市社區(qū)，結(jié)果是否能準(zhǔn)確反映全國社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步驗(yàn)證。