詹劉莉，傅榮，徐鵬飛

居家腹膜透析因操作簡單、保護殘余腎功能等優(yōu)點，已成為終末期腎臟病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者重要的替代療法之一。腹膜透析為患者提供便利的同時也帶來新的問題和挑戰(zhàn)：碘伏帽、腹膜透析廢液、腹膜透析廢液袋等醫(yī)療廢物處置的正確性和規(guī)范性。隨著腹膜透析人數(shù)日益增加，居家患者醫(yī)療廢物處置已成為迫切需要解決的問題。目前，我國尚未出臺居家醫(yī)療廢物管理條例，患者處理醫(yī)療廢物隨意性較強，而不正確的處置方式會對人類健康、生態(tài)環(huán)境造成一系列危害[1-2]。正確的認知和積極的態(tài)度是促使人們采取有益于健康行為的基礎(chǔ)，既往研究主要針對腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置情況[3-5]，未將患者對醫(yī)療廢物處置認知及態(tài)度納入調(diào)查。本研究對南京市3所醫(yī)院居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀、認知及態(tài)度進行調(diào)查，為規(guī)范居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法選取南京市3所三級甲等醫(yī)院門診隨訪的居家腹膜透析患者。納入標準：規(guī)律腹膜透析>1個月；意識清楚，有一定閱讀理解能力；知情同意且自愿參加調(diào)查。排除標準：視力或認知功能障礙；精神障礙。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 在參考相關(guān)文獻[3-5]、《醫(yī)療廢物管理條例》[6]的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗及專家意見設(shè)計調(diào)查工具，包括3個部分。①一般資料調(diào)查表：年齡、婚姻狀況等。②居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀調(diào)查表：腹膜透析廢液、腹膜透析廢液袋處置等10個條目，其中“患者未按要求處置醫(yī)療廢物的原因”及“傳染病患者未按要求處置腹膜透析廢液的原因”2題可多選，其余為單選題。③居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置認知及態(tài)度調(diào)查表：患者對醫(yī)療廢物處置的認知(7個條目)和態(tài)度(4個條目)2個維度，共11個條目。認知維度為單選題，回答正確得1分；態(tài)度維度以“是、不確定、否”作答。問卷條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平的CVI(S-CVI)為0.939。正式調(diào)查前對30例患者進行預(yù)調(diào)查，并在2周后再次調(diào)查，測得問卷的Cronbach′s α系數(shù)0.878，重測信度0.843。

1.2.2調(diào)查方法 采用匿名方式調(diào)查，調(diào)查前向研究對象解釋研究目的及意義，取得同意后進行調(diào)查，研究對象按要求填寫表格后當場回收。共發(fā)放180份問卷，回收有效問卷172份，有效回收率95.56%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 172例居家腹膜透析患者中，男102例，女70例；年齡19～78(46.76±13.60)歲。透析時間3～120(27.46±22.43)個月；已婚138例，未婚18例，離異或喪偶16例；初中以下文化程度75例，高中/中專47例，大專以上50例；農(nóng)民42例，工人33例，離退休45例，其他52例；醫(yī)療付費方式：自費18例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保42例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保94例，其他18例。合并高血壓144例，糖尿病72例，乙型病毒性肝炎12例；無合并疾病24例。

2.2居家患者醫(yī)療廢物處置情況 見表1。

2.3居家患者醫(yī)療廢物認知情況 見表2。

2.4居家患者醫(yī)療廢物處置態(tài)度 167人(97.09%)認為合理處置醫(yī)療廢物很重要；160人(93.02%)認為有必要開展居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置宣教講座；162人(94.19%)愿意主動了解有關(guān)醫(yī)療廢物的知識；165人(95.93%)認為有必要進行居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物的標準化處理。

3 討論

3.1居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀分析 《醫(yī)療廢物管理條例》[6]明確指出，禁止任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。本研究表明，居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置現(xiàn)況未達到《醫(yī)療廢物管理條例》要求，現(xiàn)狀不容樂觀。其中，105例(61.05%)患者將使用后的口罩、棉簽等直接放入生活垃圾。9例(75.00%)傳染病患者直接傾倒腹膜透析廢液，而其腹膜透析廢液中含有大量細菌和病毒，未經(jīng)消毒浸泡后直接傾倒易造成家庭其他人員感染和環(huán)境污染[7]。28例(16.28%)患者使用后的腹膜透析廢液袋賣給廢品回收者。101例(58.72%)患者表示醫(yī)務(wù)人員健康宣教時未重點講解處置措施是導(dǎo)致其未按要求處理居家醫(yī)療廢物的主要原因，與張海燕等[5]研究結(jié)果基本一致，表明居家患者醫(yī)療廢物管理尚未引起醫(yī)務(wù)人員的重視。究其原因，與部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物規(guī)范化處理認知不足[8]，健康宣教時將腹膜透析操作培訓(xùn)視為宣教重點的傳統(tǒng)思維有關(guān)。同時調(diào)查結(jié)果顯示，患者未按要求處置居家醫(yī)療廢物還與社區(qū)及醫(yī)院未設(shè)置居家醫(yī)療廢物回收點；目前沒有居家患者醫(yī)療廢物處置相關(guān)政策；距離醫(yī)院太遠，攜帶不便等有關(guān)。

表1 居家患者醫(yī)療廢物處置情況

表2 居家患者醫(yī)療廢物認知情況(n=172)

3.2居家患者醫(yī)療廢物認知情況分析 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，患者獲取信息的途徑日益豐富，為其提高醫(yī)療廢物認知水平提供了條件。知信行理論認為，正確的認知是促使患者采取對健康有益行為的基礎(chǔ)。表2顯示，居家腹膜透析患者對醫(yī)療廢物分類及傳染病患者腹膜透析廢液處置認知率較低外，其余條目認知尚可，但其采取的處置行為與認知存在差距，與“知信行”理論觀點相悖。建議醫(yī)務(wù)人員對患者宣教醫(yī)療廢物處置知識的同時，還應(yīng)采取相應(yīng)措施提高患者參與積極性；社區(qū)設(shè)置醫(yī)療廢物處置設(shè)施為患者正確處置醫(yī)療廢物提供硬件支持。

3.3居家患者醫(yī)療廢物處置態(tài)度分析 本研究中，大多數(shù)患者對居家醫(yī)療廢物處置持積極態(tài)度，表明患者具備合理處置醫(yī)療廢物可以避免環(huán)境污染、疾病傳播和積極學習醫(yī)療廢物相關(guān)知識的意識。提示醫(yī)務(wù)人員可以利用患者對醫(yī)療廢物處置的積極態(tài)度宣傳相關(guān)知識，提高患者認知水平；相關(guān)部門制定居家患者醫(yī)療廢物管理實施細則，規(guī)范居家患者醫(yī)療廢物處置流程。

3.4對策

3.4.1提高醫(yī)務(wù)人員認知水平 醫(yī)務(wù)人員是患者及家屬獲取醫(yī)療廢物處置知識的重要渠道，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)是提高醫(yī)院醫(yī)療廢物管理水平的重要前提[9-10]。由此可見，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物認知水平至關(guān)重要。朱筠[11]研究表明，醫(yī)院管理人員將PDCA管理模式應(yīng)用到醫(yī)療廢物管理中，顯著提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物知識知曉率、處置正確率。因此，應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)與分級培訓(xùn)、專題培訓(xùn)與綜合培訓(xùn)、培訓(xùn)與考核相結(jié)合等多種培訓(xùn)項目，達到全員認知提高、操作規(guī)范的目標。只有醫(yī)務(wù)人員真正重視醫(yī)療廢物處置，才能將其融入日常宣教中，更好地教育和指導(dǎo)患者正確處置醫(yī)療廢物。田秋蘭[12]對居家注射干擾素的肝炎患者強化醫(yī)療廢物處理相關(guān)知識教育，提高了患者對醫(yī)療廢物危害性知曉率及醫(yī)療廢物處置正確率。

3.4.2構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動管理模式 家庭、社區(qū)是居家腹膜透析患者的主要活動場所，醫(yī)院是醫(yī)療廢物處置的主要機構(gòu)，故構(gòu)建家庭、社區(qū)、醫(yī)院聯(lián)動管理模式對居家患者正確處置醫(yī)療廢物至關(guān)重要?；颊呒凹覍賾?yīng)在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生人員的共同宣教下掌握醫(yī)療廢物的性質(zhì)、危害、處置原則、上報流程等內(nèi)容，為其正確處置醫(yī)療廢物奠定基礎(chǔ)。童冠瑛等[13]通過采取設(shè)立回收獎勵機制(如就診時免費測血糖等)等措施對98例農(nóng)村居家胰島素筆注射治療患者進行干預(yù)，干預(yù)后胰島素廢棄針頭回收率顯著提高，促進了安全管理。醫(yī)院可以通過向患者提供免費的利器盒或設(shè)立相應(yīng)的獎勵機制(如患者將醫(yī)療廢物帶回醫(yī)院即可免費獲得一箱碘伏帽等)調(diào)動患者參與醫(yī)療廢物管理的積極性。王亞玲等[14]研究表明，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物認知不足，醫(yī)療廢物管理制度欠佳。因此，應(yīng)形成三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層醫(yī)院間的傳幫帶，提供人員培養(yǎng)和技術(shù)指導(dǎo)，確?；鶎有l(wèi)生人員全面掌握醫(yī)療廢物處置知識，承擔指導(dǎo)社區(qū)腹膜透析患者正確處置醫(yī)療廢物的責任，如掌握社區(qū)居家腹膜透析患者人數(shù)，上門隨訪監(jiān)測患者醫(yī)療廢物處置情況、提供信息及技術(shù)支持等。

3.4.3加快制定居家患者醫(yī)療廢物管理條例 在美國，社區(qū)醫(yī)療銳器安全處置聯(lián)盟規(guī)定醫(yī)療銳器使用者將使用后的銳器放入合適的容器，再將容器郵寄到收集點進行集中處置[15]；日本已有專業(yè)護士上門收集家庭醫(yī)療廢物[16]。而我國頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》實施主體為醫(yī)療機構(gòu)，居家患者醫(yī)療廢物管理仍處于空白。因此，迫切需要有關(guān)部門在借鑒國外醫(yī)療廢物管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情制定居家患者醫(yī)療廢物管理條例，形成國家立法─行業(yè)執(zhí)行─衛(wèi)生部門監(jiān)管─群眾監(jiān)督舉報的居家患者醫(yī)療廢物管理格局。夏云芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，造成住院患者生活垃圾和醫(yī)療廢物混放的主要原因是處置設(shè)施缺乏。衛(wèi)生行政部門應(yīng)與環(huán)保部門協(xié)作，指定相關(guān)廠家研制居家患者醫(yī)療廢物專用處置容器，確保居家患者醫(yī)療廢物處置設(shè)施齊全。此外，國家應(yīng)設(shè)置居家患者醫(yī)療廢物處置專項基金，緩解供應(yīng)商、醫(yī)療機構(gòu)在收集、運輸和銷毀醫(yī)療廢物過程中的經(jīng)濟壓力，使他們自覺承擔回收、處置醫(yī)療廢物的責任，豐富居家患者醫(yī)療廢物處置途徑。

4 小結(jié)

本研究顯示，居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀不容樂觀，但患者醫(yī)療廢物處置態(tài)度積極，可通過加強宣傳教育，完善居家醫(yī)療廢物管理等措施，提高其居家醫(yī)療廢物處置的規(guī)范性。本研究僅調(diào)查南京市3所三級甲等醫(yī)院居家腹膜透析患者醫(yī)療廢物處置情況，建議今后擴大調(diào)查范圍，以探討適合我國國情的居家患者醫(yī)療廢物管理方法。