彭寧福 李近都 黃浩 何璟榮 廖迎陽(yáng)

[摘 要] 該文通過(guò)回顧標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的萌芽及發(fā)展過(guò)程，分析其應(yīng)用現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的認(rèn)知，進(jìn)一步剖析臨床教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)踐意義及其不足，探討其在我國(guó)教育舞臺(tái)上的地位及前景。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化病人;臨床教學(xué);教學(xué)質(zhì)量

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81560460/H1602）;2016年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（Z2016479）

[作者簡(jiǎn)介] 彭寧福（1974—），男，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師/副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事肝膽胰腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究;廖迎陽(yáng)（1976—），女，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)治療研究（通訊作者）。

[中圖分類號(hào)] G642.0 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）17-0116-02 ? ?[收稿日期] 2020-02-27

從1964年Barrows和Abrahamson教授提出標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）概念至今，SP已廣泛運(yùn)用于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的技能訓(xùn)練、考核及培養(yǎng)等多個(gè)環(huán)節(jié)。所謂SP是指從事非醫(yī)療系統(tǒng)的個(gè)人，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確、逼真地扮演病人的臨床癥狀及體征，充當(dāng)病人、評(píng)估者及反饋者三重身份，其對(duì)象可以是正常人或患者本身[1]。自SP概念引進(jìn)我國(guó)以來(lái)，SP應(yīng)用已經(jīng)逐漸滲透至臨床技能操作大賽、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試中[2]。因SP可承擔(dān)相當(dāng)一部分的教學(xué)、培訓(xùn)、評(píng)估、管理等工作，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校均在招募、培養(yǎng)和使用SP[3]。其目前在醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用、前景及展望值得進(jìn)一步探討。

一、SP在國(guó)外的發(fā)展

SP概念提出后，美、德、法、日等發(fā)達(dá)國(guó)家已將其逐步應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育中，從最開(kāi)始的模擬病人，逐步變成了醫(yī)學(xué)生的教導(dǎo)者及評(píng)估者，上世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行臨床教學(xué)及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中有90%已采用SP，SP作為OSCE的核心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，承載并完成了主要的內(nèi)容及任務(wù)，美國(guó)于2004年正式在美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）中使用SP，至今90%以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已離不開(kāi)SP[4]。SP的培養(yǎng)質(zhì)量及使用標(biāo)準(zhǔn)，已直接影響到美國(guó)醫(yī)學(xué)教育考核體系的準(zhǔn)確性及科學(xué)性。

二、SP在我國(guó)的發(fā)展

SP在中國(guó)的發(fā)展有三個(gè)階段。最初是1991年Stillman教授將SP引入我國(guó)，經(jīng)浙江醫(yī)科大學(xué)及華西醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)出第一批SP，投入應(yīng)用于本科生診斷學(xué)教學(xué)中，其主要目的是為醫(yī)學(xué)生病史采集及體格檢查提供模特[5]，較為機(jī)械地參與到臨床教學(xué)中，評(píng)價(jià)主體仍為帶教老師及臨床醫(yī)生，三方教學(xué)中缺少學(xué)生及SP兩者的互動(dòng)。SP來(lái)源也主要為醫(yī)生及行政工作人員[6]。第二階段是隨著教育教學(xué)理念的更新及SP團(tuán)隊(duì)質(zhì)量的提高，逐步將SP用于臨床學(xué)科問(wèn)診和體檢病例的教學(xué)與評(píng)估，SP不僅僅充當(dāng)病人的身份，還以評(píng)估者及反饋者的身份參與到教學(xué)實(shí)踐中，形成三方良好的互動(dòng)教學(xué)相長(zhǎng)模式，SP來(lái)源也從醫(yī)生、行政工作者擴(kuò)大到教師、藝術(shù)生、學(xué)生等其他社會(huì)群體[7]。第三階段是2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式發(fā)文（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2016）2號(hào)文）明確規(guī)定了在全國(guó)護(hù)理培訓(xùn)及國(guó)家職業(yè)醫(yī)生資格考核中引進(jìn)SP。由此，將SP的教育模式及考核評(píng)估方案推向醫(yī)學(xué)教育改革的新方向，提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)能力，提高綜合教學(xué)質(zhì)量，突出教學(xué)實(shí)踐效果[8]。

三、SP在大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽及OSCE的應(yīng)用

教育部高教司于2010年5月組織了第一次全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，至今已經(jīng)成功舉辦了九屆比賽，以賽帶教的方式覆蓋了97%以上的全國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)院，調(diào)動(dòng)了各醫(yī)學(xué)院校的積極性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的力度，在全國(guó)范圍掀起了臨床技能教學(xué)的高潮，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)院校的本科教育質(zhì)量[9]。而其中，SP作為專業(yè)的“病人”及評(píng)估者，在臨床技能大賽中的模擬場(chǎng)景及能力考核中均扮演著重要角色，SP代替了模擬人，要求參賽者有著更高的人為關(guān)懷與溝通，同事仿真的病情變化及氣氛，時(shí)刻提醒參賽者需要“因地制宜”地選擇適當(dāng)?shù)闹委熀筒僮鞣绞?，增加了比賽的觀賞性及內(nèi)涵[ 10 ]。同時(shí)在SOCE中，SP還可以以評(píng)估者的身份就操作者的每一步進(jìn)行打分及指導(dǎo)，找到學(xué)生存在的不足及改進(jìn)空間，三方互助的教學(xué)相長(zhǎng)模式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的攀升。

四、SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)與局限

目前認(rèn)為SP對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、實(shí)踐教學(xué)考核評(píng)估大有裨益。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）SP扮演者可同時(shí)充當(dāng)評(píng)估者和反饋者、運(yùn)用于臨床教學(xué)和考核。（2）SP病人具有典型性、具體性、穩(wěn)定性，既可以病史采集，也可以體格檢查，不至于因相同疾病的不同表現(xiàn)困惑學(xué)生，使得學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中更有針對(duì)性。（3）SP團(tuán)隊(duì)一經(jīng)培養(yǎng)完成，即具有長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，可重復(fù)使用。（4）應(yīng)用范圍廣，從開(kāi)始的僅在在臨床教學(xué)及教育實(shí)踐中投入使用，到廣泛使用于OSCE競(jìng)賽、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、西醫(yī)、中醫(yī)、康復(fù)等領(lǐng)域，SP的適用面越來(lái)越廣，深度越來(lái)越強(qiáng)。但SP為模擬病人，其在實(shí)踐過(guò)程中凸出的問(wèn)題也不容忽視：（1）SP培養(yǎng)成本高，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，靈活性欠佳，且長(zhǎng)期租賃SP團(tuán)隊(duì)所花費(fèi)用高。（2）受限于SP為健康人，部分疾病的臨床表現(xiàn)、查體特征或客觀指標(biāo)無(wú)法真實(shí)呈現(xiàn)，與真實(shí)病人存在差異，在部分疾病教學(xué)中可產(chǎn)生先入為主的誤導(dǎo)效果。（3）單一的SP教學(xué)方式難以支持教育教學(xué)實(shí)踐的全部?jī)?nèi)容，仍需結(jié)合其他教學(xué)模式，如PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)授課等多種學(xué)習(xí)方法，呈多樣化、系統(tǒng)化發(fā)展。（4）社會(huì)團(tuán)隊(duì)的SP質(zhì)量不僅取決于培養(yǎng)，也取決于演員的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備、醫(yī)患關(guān)系了解及表演水平等諸多方面，可能會(huì)出現(xiàn)表演的夸大性、隨意性、誘導(dǎo)性等，培養(yǎng)效果直接關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量。

五、SP在醫(yī)學(xué)教育中的方向

經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，SP在我國(guó)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床技能、教育教學(xué)評(píng)估均有所發(fā)展，并逐步分層應(yīng)用于本科生、研究生、臨床醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等。OSCE、臨床技能競(jìng)賽、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等國(guó)家級(jí)醫(yī)師考核中已全面鋪開(kāi)使用SP，SP在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)、管理、培養(yǎng)、評(píng)估等工作中發(fā)揮著越來(lái)越重要的角色。但由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)、教育發(fā)展不平衡，缺乏統(tǒng)一的SP培養(yǎng)體系及標(biāo)準(zhǔn)等因素，也制約著SP的進(jìn)一步發(fā)展。SP的標(biāo)準(zhǔn)化、共享化、產(chǎn)業(yè)化將有助于SP產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和成熟，為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革積累更多經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]施楚君，許杰州，李曼玲，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2017，（12）：92-94.

[2]耿建強(qiáng)，郭勁松，郭慶峰，盛媛，薄紅.全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的思考與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2019，（05）：12-13.

[3]戴玲麗，張軍芳，奚桃芳.完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（02）：150-152.

[4]王偉，羅曉麗，楊小利，等.新形勢(shì)下實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)法的緊要性與推進(jìn)策略[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，（1）：137-139.

[5]徐云燕，白露，岳鳳蓮.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及管理[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（03）101-102.

[6]沈華，李國(guó)熊.提高標(biāo)準(zhǔn)化病人“標(biāo)準(zhǔn)化”程度的實(shí)踐與思考[J].健康研究，2013，33（1）：79-80.

[7]厲巖，鄭竸力，彭義香，等.高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（6）：558-562.

[8]曾雯，黃麗芳，劉春艷，等.第五屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（4）：394-396.

[9]王燕.臨床技能競(jìng)賽對(duì)醫(yī)學(xué)生技能教育的影響[J].科教導(dǎo)刊-電子版（下旬），2018，（12）：112.

[10]馬熠熠，姚定康，劉亞偉，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行l(wèi)臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，（1）：92-94.

Abstract：by reviewing the bud and development process of standardized patients in medical education，this paper analyzes its application status，strengthens the cognition of standardized patient teaching，and further analyzes the practical significance and shortcomings of standardized patients in clinical teaching.This paper discusses its position and prospect on the stage of education in China.

Key words：standardized patients;Clinical teaching;The quality of teaching