楊月星

【摘要】 目的：探討本地區(qū)孕中期唐氏篩查結(jié)果對胎兒染色體異常及不良妊娠結(jié)局的影響。方法：對2018年1月-2019年6月2 260例來本院做產(chǎn)前檢查的孕中期婦女（15～20+6周）進行唐氏篩查，并對篩查結(jié)果高風(fēng)險孕婦進行羊水細胞染色體核型分析。觀察不同年齡段孕婦檢查結(jié)果以及羊水細胞異常染色體核型分布情況，并跟蹤隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果：在受檢的2 260例孕中期婦女中，高風(fēng)險檢出161例（7.12%），且21-三體綜合征高風(fēng)險檢出率隨著年齡的增加升高（字2=34.364，P=0.000）。參與羊水細胞染色體核型分析檢查的孕婦共171例，共檢出異常染色體核型39例，檢出率為22.81%。高風(fēng)險組孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為16.77%，高于低風(fēng)險組的1.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=15.629，P=0.000）。結(jié)論：唐氏篩查作為一種無創(chuàng)性的產(chǎn)前診斷方法，對異常染色體核型和不良妊娠結(jié)局的預(yù)估具有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 孕中期 唐氏篩查 染色體核型分析 妊娠結(jié)局

Analysis of Downs Screening and Prenatal Diagnosis in 2 260 Cases of Mid Pregnancy in Taishan Area/YANG Yuexing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -109

[Abstract] Objective： To explore the effect of Downs screening results on fetal chromosomal abnormalities and adverse pregnancy outcomes. Method： From January 2018 to June 2019， 2 260 pregnant women （15-20+6 week） who came to our hospital for prenatal examination were screened for Downs disease. Chromosome karyotype analysis was performed in high-risk pregnant women. The results of Downs screening and karyotype analysis of pregnant women of different ages were observed. The pregnancy outcomes of 2 260 pregnant women were followed up. Result： 161 high-risk pregnant women （7.12%） were detected in 2 260 pregnant women. The high risk detection rate of trisomy 21 syndrome increased with age （字2=34.364， P=0.000）. A total of 171 pregnant women participated in the karyotype analysis of amniotic fluid cells， and 39 abnormal karyotypes （22.81%） were detected. The incidence of adverse pregnancy outcome in high-risk group was 16.77%， higher than that in low-risk group （1.19%） （字2=15.629， P=0.000）. Conclusion： As a noninvasive prenatal diagnosis method， Downs screening plays an important role in the prediction of abnormal karyotype and adverse pregnancy outcome.

[Key words] Mid pregnancy Downs screening Karyotype analysis Pregnancy outcome

First-authors address： Taishan Peoples Hospital， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.026

唐氏綜合征是指胎兒染色體異常導(dǎo)致的出生缺陷，常表現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲緩、臟器發(fā)育不全、合并多種畸形等，不僅嚴重影響患者生存質(zhì)量，對家庭、社會也帶來沉重的精神壓力及經(jīng)濟負擔[1-2]。目前醫(yī)學(xué)界對于唐氏綜合征尚無明確、有效的預(yù)防及治療措施，因此，必要的產(chǎn)前篩查及診斷尤為重要，必要時建議采取人工終止妊娠，以防新生兒出生缺陷。唐氏篩查主要是在孕中期采集母體血清，檢測甲型胎兒蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、游離雌三醇（uE3）含量，并結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周等方面來評估危險系數(shù)[3]，同時對于高危產(chǎn)婦行羊膜穿刺術(shù)提取羊水細胞進行染色體核型分析以進一步確診。本研究通過分析本地區(qū)孕中期婦女唐氏篩查結(jié)果并深入理解唐氏綜合征的發(fā)生，為如何提高產(chǎn)前診斷及降低出生缺陷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月來本院做產(chǎn)前檢查的孕中期婦女2 260例。（1）納入標準：①孕周15～20+6周;②在本院做產(chǎn)前檢查且有意在本院分娩;③對本研究檢查項目知情同意;④患者及家屬依從性高。（2）排除標準：①精神疾病或嚴重意識障礙癥患者;②心、腦、血管、肝腎等器官或系統(tǒng)患嚴重疾病者;③資料缺失或無法隨訪妊娠結(jié)局者。本組2 260例孕婦中，年齡21～42歲，平均（29.14±5.27）歲;初產(chǎn)婦1378例，經(jīng)產(chǎn)婦882例。本研究已獲得本院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 唐氏篩查 采集本組2 260例孕中期婦女在清晨空腹狀態(tài)下靜脈血清3 mL，在3 000 r/min條件下進行離心處理，離心后分離血清于-4 ℃環(huán)境中保存。12 h內(nèi)使用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中AFP、總hCG、uE3的含量，將檢測結(jié)果結(jié)合孕周、年齡、體重、妊娠史等以Prisca軟件進行綜合評估21-三體綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形的風(fēng)險值，21-三體綜合征結(jié)果提示≥1/270為高風(fēng)險，18-三體綜合征結(jié)果提示≥1/350為高風(fēng)險，神經(jīng)管畸形結(jié)果提示AFP>2.5 MOM值為高風(fēng)險[4-5]。

1.2.2 羊水細胞染色體核型分析 對于唐氏綜合征檢測結(jié)果陽性的孕婦建議進行羊水細胞染色體核型分析，明確檢查方法、風(fēng)險、注意事項等，經(jīng)得孕婦及家屬同意后方可進行。B超定位后，于無菌條件下經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，取羊水20 mL，置于2支離心管中，每支各10 mL，1 500 r/min離心處理10 min后，摒棄上清液，接種于雙線羊水細胞培養(yǎng)基中，在37 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)5～7 d，密切觀察細胞生長情況，當羊水細胞貼壁生長旺盛，鏡下可見多個克隆時，進行傳代、收獲制片、G顯帶等操作，然后上機掃片進行核型分析。一般而言，計數(shù)30個分裂相，分析5個核型，如有疑似異常核型，則觀察并計數(shù)50～100個分裂相。

1.3 觀察指標 比較不同年齡段孕婦21-三體綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形的高風(fēng)險率，并觀察羊水細胞異常染色體核型的分布情況。對本組2 260例孕婦進行跟蹤隨訪妊娠結(jié)局，統(tǒng)計產(chǎn)前診斷高風(fēng)險及低風(fēng)險孕婦不良結(jié)局的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率（%）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用字2檢驗、Friedman秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段孕婦產(chǎn)前檢查結(jié)果比較 在受檢的2 260例孕中期婦女中，21-三體綜合征高風(fēng)險檢出125例（5.53%），18-三體綜合征高風(fēng)險檢出13例（0.57%），神經(jīng)管畸形高風(fēng)險檢出23例（1.02%），總檢出161例（7.12%）。其中21-三體綜合征高風(fēng)險檢出率隨著年齡的增加而升高，對不同年齡段孕婦21-三體綜合征高風(fēng)險率進行趨勢性字2檢驗發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 羊水細胞異常染色體核型的分布情況 同意參與羊水細胞染色體核型分析檢查的孕婦共171例，分別是21-三體綜合征高風(fēng)險115例，18-三體綜合征高風(fēng)險13例，神經(jīng)管畸形高風(fēng)險20例，高齡（年齡≥35歲）孕婦23例。共檢出異常染色體核型39例，檢出率為22.81%，其中15例21-三體綜合征，4例18-三體綜合征以及20例其他異常染色體核型。在39例異常染色體核型中，有27例來源于21-三體綜合征高風(fēng)險孕婦，占比69.2%。見表2。

2.3 產(chǎn)前診斷高風(fēng)險與低風(fēng)險孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 高風(fēng)險組孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為16.77%，高于低風(fēng)險組的1.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=15.629，P=0.000）。見表3。

3 討論

引發(fā)唐氏綜合征的因素較多，如高齡孕婦、不良孕史、地域及種族差異、生活環(huán)境、卵子老化等均與唐氏綜合征存在一定程度的關(guān)聯(lián)[6-7]。由于當前針對唐氏綜合征尚無明確的臨床治療方法，導(dǎo)致家庭、社會對唐氏綜合征患兒需要付出大量的人力、物力、財力[8]。唐氏綜合征產(chǎn)前篩查是診斷唐氏綜合征的有力手段，主要包括孕早期頸項透明層（NT）及孕中期唐氏篩查。近年來，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT）技術(shù)在產(chǎn)前診斷中逐漸被報道[9-10]，其主要是通過對母體靜脈血血漿中游離的胎兒DNA片段進行測序及生物信息分析，得到胎兒的遺傳信息，具有較高的靈敏度，但是由于操作復(fù)雜、對專業(yè)性以及設(shè)備要求高、受父母遺傳因素干擾等原因，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。在唐氏綜合征產(chǎn)前篩查中，主要的血清學(xué)指標為AFP、β-hCG、uE3，但是在孕早期（10～13+6周），AFP、β-hCG對唐氏綜合征的檢率較低，也有學(xué)者指出，在此基礎(chǔ)上結(jié)合NT檢查，有利于提高孕早期唐氏綜合征的檢出率[11]。本研究主要采取了孕中期的三聯(lián)篩查法（AFP+β-hCG+uE3），該方法在國內(nèi)的普及率較高，操作方便，且能獲得較為理想的篩查結(jié)果。本研究通過采集臺山地區(qū)2260例孕中期婦女靜脈血清，分別對AFP、β-hCG、uE3進行檢測，并結(jié)合孕周、體質(zhì)量、生活習(xí)慣、疾病、年齡等情況進行評估，結(jié)果顯示，高風(fēng)險檢出率為7.12%，與既往檢出率相符[12]。其中21-三體綜合征高風(fēng)險檢出率隨著年齡的增加而升高（P<0.05），這可能與卵細胞老化、分裂不均等或異常卵子受孕有關(guān)，母體生殖細胞在進行減數(shù)分裂時，染色體不分離而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常。AFP是胎兒的一種特異性球蛋白，可預(yù)防胎兒受到母體排除，母體血清AFP主要來源于羊水和胎血，在妊娠早期，母體血清AFP含量較低，隨著孕周增加逐漸升高，若AFP過低則可能提示胎兒臟器發(fā)育異常[13]。β-hCG是由胎盤細胞合成的人絨毛膜促性腺激素，女性在受孕后，hCG進入母體血清，含量逐漸升高，于孕中期左右保持穩(wěn)定，懷有唐氏綜合征胎兒的母體β-hCG往往呈現(xiàn)升高勢態(tài)[14]。盡管孕中期唐氏篩查是產(chǎn)前診斷唐氏綜合征較為普遍的方法，但由于其是通過結(jié)合孕婦綜合因素進行評估的一個風(fēng)險值，影響因素較多，誤差較大，且無法直接確診。因此，對于唐氏篩查高風(fēng)險的孕婦，通常建議進行羊水細胞染色體核型分析，以進一步確診。

羊水細胞染色體核型分析主要是通過羊膜穿刺術(shù)采集羊水細胞經(jīng)培養(yǎng)后進行核型分析，能準確了解胎兒染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)，靈敏度較高[15]。一般臨床上對于唐氏篩查高危孕婦、高齡孕婦（年齡≥35歲）建議做染色體核型分析檢查，有利于準確篩查宮內(nèi)先天愚型胎兒，但是弊端在于其屬于有創(chuàng)檢查，羊膜穿刺可能導(dǎo)致流產(chǎn)或?qū)m腔感染而引發(fā)不良事件的發(fā)生[16-17]。這也是本研究唐篩高危161例，高齡孕婦183例，而參與羊水細胞染色體核型分析檢查的總共171例的原因，部分孕婦對于產(chǎn)前有創(chuàng)檢查存在抵抗心理，對胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常存在僥幸心理。另外，從本研究羊水細胞染色體核型分析結(jié)果來看，共檢出異常染色體核型39例，檢出率高達22.81%，且未發(fā)生流產(chǎn)、宮內(nèi)感染等不良事件。從染色體核型分析結(jié)果來看，不僅可以發(fā)現(xiàn)胎兒染色體數(shù)目異常，如21-三體、18-三體、47，XXY等，同時對于發(fā)現(xiàn)胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常也有較高的敏感性，包括易位、倒位、嵌合、雙隨體等結(jié)構(gòu)，這也說明對于高危孕婦、高齡孕婦進行羊水細胞染色體核型分析的必要性，同時也提示唐氏篩查對于預(yù)估染色體疾病具有一定的價值。劉潔等[18]通過研究1 837例不同產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體異常的關(guān)系，提出高齡孕婦、唐篩高危孕婦、超聲異常孕婦、無創(chuàng)DNA高危孕婦均應(yīng)該進行羊水細胞染色體核型分析，以減少染色體疾病患兒的出生。另外，本研究通過跟蹤隨訪唐篩高風(fēng)險孕婦及低風(fēng)險孕婦妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著高于低風(fēng)險組（P<0.05），由此可以看出，唐氏篩查結(jié)果不僅對胎兒染色體檢查有一定的指導(dǎo)作用，而且高風(fēng)險孕婦與低風(fēng)險孕婦不良妊娠結(jié)局也存在明顯差異，這與Zeng等[19]研究結(jié)果相一致。同時，筆者觀察到，在低風(fēng)險組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的25例孕婦中，唐篩低風(fēng)險的高齡孕婦有11例，占比44%，這也再次呼應(yīng)了上述高齡產(chǎn)婦建議做胎兒染色體檢查的結(jié)論。另外，值得注意的是，在本研究5例人工引流的孕婦中，僅有1例來自高齡孕婦，這可能是因為高齡孕婦妊娠率相對較低，對胎兒的珍惜度較高。有學(xué)者指出，不良妊娠結(jié)局與胎兒染色體異常有密切的關(guān)系，胎兒染色體異常導(dǎo)致胎盤功能障礙，從而影響宮內(nèi)胎兒的正常發(fā)育，同時也可能導(dǎo)致胎盤早剝、羊水過多等并發(fā)癥[20-21]。