吳丹+洪普+王娟

[摘要] 目的 探討多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012 年9月～2014年9月深圳市第二人民醫(yī)院孕檢妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠期糖尿病的200例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為為觀察組和對(duì)照組，每組各100例。對(duì)照組確診后接受常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組則接受多學(xué)科診療模式“三位一體”下無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)去控制血糖和體重。比較兩組孕期胰島素的使用率及體重指數(shù)（BMI）的變化情況；監(jiān)測(cè)兩組護(hù)理前后血糖相關(guān)指標(biāo)；觀察患者圍生期孕婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者孕期需使用胰島素控制血糖和△BMI≥6 kg/m2者及孕期體重增加量均明顯少于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。觀察組經(jīng)護(hù)理后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。觀察組患者圍生期的剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血者均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。且觀察組巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、胎兒窘迫、死胎和胎兒畸胎者均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中能將體重控制在合理增長(zhǎng)范圍內(nèi)，可明顯改善血糖相關(guān)指標(biāo)，將血糖控制在合理水平，降低產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理；多學(xué)科診療模式；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（c）-0114-04

[Abstract] Objective To explore the effect of trinitarian seamless nursing service model in patients with gestational diabetes mellitus. Methods Two hundred pregnant women from September 2012 to September 2014 who were diagnosed as gestational diabetes mellitus by OGTT during the period of pregnancy test at the 24-28 weeks of gestation in the Second Peoples Hospital of Shenzhen City were selected as the study subjects. They were divided into the observation group and control group according to the random number table method， with 100 cases in each group. The control group received conventional nurse after they were diagnosed as gestational diabetes mellitus， while the observation group accepted trinitarian seamless nursing service model to control blood sugar and weight. The changes of insulin utilization and BMI of the two groups during pregnancy were compared； blood sugar indicators before and after nursing of two groups were supervised； the complications in the perinatal period and neonatal complications of patients in the two groups were observed. Results The utilization rate of insulin during pregnancy and the rate of △BMI≥6 kg/m2 and weight gain during pregnancy of observation group were all significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （all P < 0.01）. FPG， 2hPG， HbA1c of the observation group after nursing were significantly less than those of the control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The patients of cesarean delivery hydramnios， pregnancy-induced hypertension syndrome in the perinatal period and postpartum hemorrhage in observation group were all significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. And the numbers of neonatal macrosomia， high bilirubin hematic disease， fetal distress， stillbirth and defects in observation group were all significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Trinitarian seamless nursing service model of patients with gestational diabetes mellitus not only can control the weight in a scope of reasonable growth， but also can obviously improve blood sugar related index， control blood glucose at a reasonable level， and reduce maternal and neonatal complication rates significantly， thus improve the pregnancy denouement.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Trinitarian seamless nursing； Multidisciplinary treatment mode； Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種發(fā)生在懷孕期間的糖尿病，發(fā)生率為3%～20%。GDM對(duì)母親可引起先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、酮癥酸中毒、感染等；孕期血糖水平升高對(duì)胎兒可發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育異常、畸形、巨大兒、窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖及高膽紅素血癥等[1-3]。匈牙利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，GDM如果不進(jìn)行治療，孕期高血壓發(fā)生率、緊急剖宮產(chǎn)率及巨大兒發(fā)生率升高[4]。GDM孕婦在分娩后患2型糖尿病的可能性是正常孕婦的7倍[1]?？梢娍刂迫焉锲趮D女血糖水平，滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)于改善不良妊娠結(jié)局具有積極的臨床意義。鑒于此，2012年9月～2014年9月廣東省深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）對(duì)確診為GDM的患者實(shí)施多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2014年9月在我院孕檢并于妊娠24～28周行OGTT試驗(yàn)確診為GDM的200例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～40歲；單胎妊娠者；符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已為糖尿病；孕前肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2]和體重過(guò)輕者（BMI<18.5 kg/m2）[6-7]；有多次人工流產(chǎn)史者；病情危重合并重要臟器病變者。將入選的200例GDM患者按孕檢順序進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)得出其對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字按照從小到大編序，并規(guī)定編號(hào)為1～100者為觀察組，編號(hào)為101～200者為對(duì)照組，每組各100例。兩組患者在年齡、孕前BMI、孕齡和孕24周空腹血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組孕婦在確診為GDM后，發(fā)放有關(guān)GDM的教育資料并進(jìn)行健康宣教，囑其注意飲食控制、體育活動(dòng)和體重控制，并囑其定期參加我院孕婦學(xué)校相關(guān)培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組孕婦實(shí)施多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理方案，即產(chǎn)科、內(nèi)分泌科及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和BMI制訂的以家庭為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)方案，主要內(nèi)容如下：①患者入院后，產(chǎn)科護(hù)士盡快了解孕婦的門診檔案，對(duì)患者的體重、血糖、血壓、尿蛋白及水腫等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況及胎盤功能，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知主管醫(yī)師。通過(guò)健康宣教，使孕婦知曉孕早、中、晚期體重最適增加量及血糖監(jiān)測(cè)的重要性。產(chǎn)科護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦的血糖為飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供參考[8]。②內(nèi)分泌科護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬講解GDM的病因和飲食控制的重要性，結(jié)合提問(wèn)的方式，糾正她們的誤區(qū)，并耐心回答她們的疑問(wèn)，使孕婦認(rèn)識(shí)到GDM是可控的。③營(yíng)養(yǎng)師告知患者嚴(yán)格控制糖類和鹽類的攝入量的重要性。根據(jù)孕婦的血糖指標(biāo)和BMI，以及其個(gè)人飲食習(xí)慣，每日制訂科學(xué)的、個(gè)體化的低血糖生成指數(shù)主食配方飲食，既能保證孕婦的營(yíng)養(yǎng)需求，又能控制其血糖在正常范圍內(nèi)，使其體重增長(zhǎng)適當(dāng)[9]。④全程加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視家庭功能，幫助患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)GDM，讓她們深刻地認(rèn)識(shí)盲目進(jìn)補(bǔ)的危害，以及她們?cè)诟呶Ｈ焉镞@個(gè)重大生活事件中的作用。并強(qiáng)調(diào)家庭是高危妊娠患者社會(huì)支持的基礎(chǔ)，囑咐家屬監(jiān)督孕婦控制好血糖和體重增長(zhǎng)。⑤孕婦分娩后由產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)患者血糖的監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)師跟進(jìn)其產(chǎn)后飲食指導(dǎo)。對(duì)體重較輕或體質(zhì)虛弱的產(chǎn)婦，應(yīng)該指導(dǎo)其供給足夠的熱量，并根據(jù)血糖、尿糖等監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整飲食。產(chǎn)科和內(nèi)分泌科護(hù)士共同協(xié)助產(chǎn)婦制訂適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如體操、散步等，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組孕婦的血糖指標(biāo)，觀察兩組孕期胰島素的使用率及體重變化情況，并做好相關(guān)記錄，計(jì)算ΔBMI（ΔBMI=BMI分娩前-BMI孕前）。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者圍生期并發(fā)癥的發(fā)生情況；監(jiān)測(cè)并計(jì)算新生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕期胰島素的使用率及體重變化情況比較

觀察組患者孕期需使用胰島素控制血糖和ΔBMI≥6 kg/m2人數(shù)，以及孕期體重增加量均明顯少于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2兩組護(hù)理前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

兩組護(hù)理前的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與護(hù)理前比較，兩組護(hù)理后各個(gè)血糖指標(biāo)均明顯改善，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組經(jīng)護(hù)理后的各個(gè)血糖指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組圍生期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血者均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的新生兒出現(xiàn)巨大兒、高膽紅素血癥、胎兒窘迫、死胎和胎兒畸胎者顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表5。

3 討論

GDM是糖尿病的一種特殊類型，它是指確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM[1，10]。我國(guó)2%～3%的女性在妊娠期出現(xiàn)糖尿病，發(fā)生糖代謝異常，這是因?yàn)槿焉锲谂源萍に亍⒃屑に氐姆置谠黾?，刺激胰島素分泌增多導(dǎo)致高胰島素血癥，胎盤激素對(duì)胰島素的拮抗作用降低了組織的胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖的升高[3，11]。既往研究顯示，GDM對(duì)母嬰的危害表現(xiàn)在多方面，控制血糖對(duì)母嬰的健康有重要的臨床意義[3]。GDM患者早期無(wú)明顯的臨床癥狀，但隨著病情進(jìn)展增加了孕婦妊娠期高血壓疾病和感染等疾病，不僅對(duì)孕婦有不良影響，還對(duì)胎兒有非常大的潛在危害[12]。有研究證實(shí)，孕期體重的增加是影響母嬰健康的重要因素，過(guò)度的肥胖可導(dǎo)致孕婦糖尿病發(fā)病率增高，不僅使流產(chǎn)率和羊水過(guò)多發(fā)生率升高，分娩時(shí)出現(xiàn)巨大兒、胎兒窘迫的概率也增加[13]。陳寶昌等[14]提出血糖控制的影響因素極為復(fù)雜，BMI和孕期增重是GDM不可忽略的重要因素，孕婦深刻認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，會(huì)有利于其治療，改善孕婦和新生兒的預(yù)后。

血糖的控制在妊娠期具有重要的臨床意義，而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)有利于孕期血糖的控制，其中以產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等醫(yī)護(hù)人員“三位一體”的多學(xué)科診療模式下的無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)是近年來(lái)新興的護(hù)理模式，其應(yīng)用效果值得推廣[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者孕期需使用胰島素控制血糖和△BMI≥6 kg/m2人數(shù)，以及分娩前增加的平均體重均明顯少于對(duì)照組，且觀察組經(jīng)護(hù)理后的各個(gè)血糖指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)橛^察組患者在產(chǎn)科、內(nèi)分泌科護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的服務(wù)下，加上家屬督導(dǎo)，有助于患者認(rèn)識(shí)到GDM的危害，強(qiáng)化其遵從醫(yī)囑、配合治療的意識(shí)，從而有利于從飲食、運(yùn)動(dòng)和利用藥物等方面對(duì)孕婦血糖和體重進(jìn)行有效的控制。孕期體重的增加除了胎兒的生長(zhǎng)，孕婦自身主要是脂肪的累積，而脂肪的增加與患者體內(nèi)分泌異常和胰島素抵抗相關(guān)[16]，由于“三位一體”的多學(xué)科診療模式下無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)，使孕婦及其家屬充分認(rèn)識(shí)到控制GDM的重要性，在醫(yī)務(wù)人員的幫助下，知曉如何進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)師制訂低血糖生成主食配方飲食更有利于其血糖控制，體重增長(zhǎng)較適宜。陳偉等[17]專家認(rèn)為低糖飲食有助于減少糖尿病患者脂肪攝入量，血糖控制水平更佳，這與本研究結(jié)果相似。

在本研究中，觀察組患者圍生期剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。這是由于觀察組患者在多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)下，血糖大多在正常范圍內(nèi)，體重增長(zhǎng)適宜，其器官組織發(fā)生病變的概率較低，有利于孕婦正常分娩，這與肖苑玲等[10]的研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒出現(xiàn)巨大兒、高膽紅素血癥、胎兒窘迫、死胎和畸胎的比例也均顯著少于對(duì)照組。這可能是由于胎兒體重與孕婦血糖水平及體重水平有關(guān)，觀察組孕婦血糖穩(wěn)定，體重增長(zhǎng)適宜，有利胎兒的正常發(fā)育，巨大兒的發(fā)生率下降[3]。曹湘萍等[18]的研究也證實(shí)有效的糖尿病管理對(duì)與GDM有關(guān)的圍生期并發(fā)癥有積極的防治作用。對(duì)照組孕婦分娩時(shí)腹部脂肪會(huì)影響腹肌收縮力，加上盆底組織過(guò)厚和外陰脂肪堆積等原因，導(dǎo)致胎頭娩出困難而出現(xiàn)胎兒窘迫，甚至發(fā)生死胎。李海素等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，孕期高血糖可使巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%，容易導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至死亡。同時(shí)，國(guó)內(nèi)GDM的孕期干預(yù)特別是體重控制越來(lái)越受到專家的重視[20-22]。由此可見，多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)可以有效幫助GDM孕婦控制血糖及體重，從而減輕高血糖對(duì)母嬰的危害。

綜上所述，多學(xué)科診療模式下“三位一體”無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于GDM患者中不僅可以將體重控制在合理增長(zhǎng)范圍內(nèi)，還能明顯改善血糖相關(guān)指標(biāo)，將血糖控制在合理水平，從而明顯降低產(chǎn)婦圍生期及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，具有進(jìn)一步的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-12 本文編輯：任 念）