朱峻松+沈玉杰+王宇

[摘要] 目的 探討后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及作用機制。 方法 選取武漢市普仁醫(yī)院疼痛科2012年6月～2013年12月收治的腰椎間盤突出癥患者180例，隨機分為兩組，每組各90例。治療組采用后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝靶點治療，對照組采用臭氧注射治療。采用改良Macnab評估臨床療效；腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）檢測采用酶聯(lián)免疫法測定。觀察兩組治療前后臨床療效及外周血中TNF-α和IL-1β的變化。 結(jié)果 術(shù)后1周、1個月及3個月時進行療效評估，治療組優(yōu)良率分別為85.6%（77/90）、90.0%（81/90）及92.2%（83/90），均高于同時期對照組72.2%（65/90）、78.9%（71/90）及68.9%（62/90），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后兩組患者血中TNF-α和IL-1β含量均較治療前顯著減低（P < 0.01），治療組治療后TNF-α[（17.15±2.27）ng/mL]、IL-1β[（9.39±1.03）pg/mL]含量顯著低于對照組[（29.62±3.36）ng/mL、（14.59±2.23）pg/mL]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥安全高效，遠期效果顯著，并對外周血中TNF-α和IL-1β含量有明顯的良性調(diào)節(jié)作用，這可能是射頻熱凝靶點治療腰椎間盤突出癥的作用機制之一。

[關(guān)鍵詞] 管狀位；腰椎間盤突出癥；射頻熱凝；靶點；腫瘤壞死因子α；白介素-1β

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（c）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and mechanism of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 180 cases of patients with lumbar disc herniation in Department of Pain Management， Wuhan Puren Hospital， from June 2012 to December 2013 were selected and randomly divided into two groups， 90 cases in each group. The treatment group was treated with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position. The control group was treated with ozone injection therapy. Clinical efficacy was assessed using modified Macnab. TNF-α and IL-1β were determined by enzyme-linked immunosorbent assay. The clinical efficacy and changes of TNF-α and IL-1β levels before and after treatment were observed. Results 1 week， 1 month and 3 month after surgery， the excellent and good rates of the treatment group were 85.6% （77/90）， 90.0% （81/90） and 92.2% （83/90） respectively， which were higher than those of the control group [72.2% （65/90）， 78.9% （71/90）， 68.9% （62/90）] at the same time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， in the two groups the serum TNF-α and IL-1β levels were significantly lower than before treatment （P < 0.01）. After treatment， TNF-α [（17.15±2.27） ng/mL] and IL-1β [（9.39±1.03） pg/mL] levels of the treatment group were significantly lower than those of the control group [（29.62±3.36） ng/mL， （14.59±2.23） pg/mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There are benign regulation effects and good efficacy of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position on the TNF-α and IL-1β levels in peripheral blood of patients with lumbar disc herniation. This may be one of the mechanisms for the treatment of lumbar disc herniation by radiofrequency thermocoagulation.

[Key words] Tubular position； Lumbar disc herniation； Radiofrequency thermocoagulation； Target； TNF-α； IL-1β

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種常見病、多發(fā)病，其出現(xiàn)腰痛和下肢神經(jīng)根性痛發(fā)病機制尚未十分清楚。有學者認為局部有炎癥刺激和免疫反應是LDH引起根性痛的主要原因之一[1]。武漢市普仁醫(yī)院疼痛科（以下簡稱“我科”）采用自擬后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝治療LDH，取得顯著療效。為了探討其作用機制，本研究同步觀察LDH患者治療前后外周血中腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-1（IL-1β）的變化，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年12月我科住院的LDH患者180例，其中L4～5椎間盤突出91例，L5～S1 78例，L4～5合并L5～S1 11例。按患者就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各90例。治療組，男56例，女34例；年齡27～80歲，平均（46.16±11.72）歲；病程2周～3年，平均（4.60±2.76）個月。對照組，男61例，女29例；年齡29～78歲，平均（42.2±10.38）歲；病程1周～2年，平均（3.40±2.09）個月。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；②存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中2種征象；③神經(jīng)根張力試驗無論是直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗為陽性；④影像學檢查包括X線片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致[2]。

1.3 納入標準

①符合LDH診斷標準，并且CT顯示椎間隙后緣椎管Ⅰ層1、2區(qū)a、b域見密度增高暗影[3]；②均經(jīng)2個月以上非手術(shù)治療無效；③腰椎功能位X線片上無顯示椎體失穩(wěn)，CT、MRI顯示無椎管狹窄；④受試者自愿并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

治療組采用后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝術(shù)治療。管狀位定位法：患者取俯臥位，以頭足方向為矢狀位，在C型臂X線（美國GE公司Elite 9900型）正位引導下，調(diào)節(jié)球管使目標椎間盤的椎板間隙與椎間盤后緣間隙重合位，球管在矢狀位的投照角度即為穿刺針穿刺角度。通過術(shù)前閱CT片時確認靶點的位置，若突出物偏頭側(cè)，進針點選取椎間盤間隙上1/2；突出物靠中央，取椎間盤間隙中點；突出物偏足側(cè)，取椎間盤間隙下1/2。穿刺針在穿刺到位后，針尖、針體與針柄重合為管狀（圖1）。

常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部麻醉后，用22 G×10 cm×5 mm工作端射頻套管針沿穿刺方向經(jīng)椎板間隙入路穿刺到靶點，即L4～5為正中旁開1 cm，L5～S1為中線旁開0.8 mm，深度為入突出物表面1 cm。插入射頻電極，連接射頻儀（北京北琪醫(yī)療科技有限公司R-2000B 射頻控溫熱凝器），行電刺激2.5 V、3 Hz時，受壓神經(jīng)根分布區(qū)肌肉微抽搐，2 V、3 Hz電刺激時無下肢肌肉抽搐或異感后，行60、70、80、90℃射頻治療各60 s，無異常反應再行90℃ 60 s的射頻治療3次，此時下肢受壓神經(jīng)根分布區(qū)有微微發(fā)熱感而不感覺疼痛。取出射頻套管，穿刺點用創(chuàng)口貼粘貼，平車推入病房。術(shù)后囑患者絕對臥床休息24 h。術(shù)后3個月內(nèi)避免負重、久站、久坐，避免從事體力勞動。

對照組采用靶點注射臭氧治療。操作方法：采用與治療組相同的穿刺法，用22 G×10 cm×5 mm無菌臭氧穿刺針沿穿刺方向經(jīng)椎板間隙入路穿刺到靶點，用10 mL注射器經(jīng)穿刺針向目標椎間盤內(nèi)推注濃度為45 μg/mL的醫(yī)用臭氧10 mL，隨即退針出纖維環(huán)外，向神經(jīng)根周圍組織再推注臭氧5 mL。術(shù)畢拔針，穿刺點用創(chuàng)口貼粘貼，平車推入病房。囑患者絕對臥床休息24 h。術(shù)后3個月內(nèi)避免負重、久站、久坐，避免從事體力勞動。

1.5 檢測指標

治療前和治療后1周清晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，置含肝素抗凝劑的離心管中，4℃條件下，3500 r/min離心10 min，取上清液，-20℃低溫保存?zhèn)錂z。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法測定TNF-α、IL-1β水平，試劑盒由晶美生物工程（北京）有限公司提供。操作步驟嚴格按照試劑盒所附說明進行。

1.6 療效評定標準

采用改良MacNab[4]評估標準，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作與活動；良：疼痛消失，能做輕工作；可：癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：疼痛無改善，需行手術(shù)治療。觀察術(shù)后1周、1個月及3個月的治療效果。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月治療優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后外周血中TNF-α和IL-1β含量比較

兩組治療前TNF-α、IL-1β含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療后TNF-α、IL-1β含量均較治療前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；與對照組比較，治療組治療后血中TNF-α和IL-1β含量明顯降低（P < 0.05）。見表2。

3 討論

LDH是臨床中的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿疼痛的主要原因，病程長、易反復發(fā)作，給患者的生活帶來了極大的不便和痛苦[5]。近年來，射頻熱凝術(shù)與臭氧作為微創(chuàng)介入手段因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院費用低、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點廣泛應用于治療LDH[6]。射頻熱凝術(shù)治療是利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成高頻電場，使局部水分子共振而產(chǎn)熱，氣化椎間盤髓核組織，使突出部位的髓核產(chǎn)生明顯的體積收縮，從而解除對神經(jīng)根的壓迫[7]。醫(yī)用臭氧治療LDH的機制主要是臭氧氣體注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖復合體，破壞髓核細胞，萎縮髓核，促進炎癥吸收[8]。但有學者認為，無論是臭氧或射頻熱凝，其治療的本質(zhì)都是促進髓核萎縮，消腫、抗炎、減壓[9-10]。由于射頻熱凝術(shù)射頻針的工作端在突出物內(nèi)的作用范圍受限，有時減壓不夠徹底，致使突出物不能完全回納，療效欠佳，有“反跳”現(xiàn)象。

本研究通過設計后路管狀位穿刺靶點法對治療組90例LDH患者進行射頻熱凝術(shù)治療，研究結(jié)果表明，治療組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月治療優(yōu)良率均高于對照組（P < 0.05）。認為提高療效的關(guān)鍵是適應證的把握，穿刺點是療效的決定因素，穿刺方向是療效的關(guān)鍵因素，而靶點是有效的保證。通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)靶點位置也是相對固定的，主要位于椎間盤分層中Ⅰ層2區(qū)[11]。采用后路管狀位穿刺靶點法，可以安全高效并且準確地到達靶點的位置，有效縮短穿刺時間，減少射線的傷害量，降低穿刺風險，提高了治療效果[12]。與現(xiàn)有其他椎間盤微創(chuàng)治療技術(shù)相比，射頻可通過阻抗檢測和電刺激檢測辨別神經(jīng)組織的性質(zhì)是屬于感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)或是混合神經(jīng)，并能判斷神經(jīng)與針尖的距離以選擇加熱熱凝的溫度和時間，增加治療的準確性、安全性[13]。

本研究結(jié)果表明，兩組外周血中TNF-α和IL-1β含量較治療前均顯著降低（P < 0.01）；與對照組比較，治療組治療后外周血中TNF-α和IL-1β含量明顯降低（P < 0.05）。有學者在分析LDH患者外周血清細胞因子的表達及其與疼痛關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，LDH患者血清中IL-1β、TNF-α含量均高于正常人，結(jié)論認為IL-1β、TNF-α是導致疼痛的重要因素[14]。更有學者通過試驗證明，TNF-α、IL-1β的表達與神經(jīng)根性疼痛VAS評分呈明顯正相關(guān)[15]。提示外周血中TNF-α、IL-1β水平能較好地反映患者地病情變化，是監(jiān)測腰椎間盤突出癥的客觀指標[16-17]。

TNF-α是導致神經(jīng)根損傷最重要的炎癥因子，具有直接的神經(jīng)毒性，也能夠損傷軸索和髓鞘，增加局部血管通透性，導致最初的炎癥信號進一步擴大[18-20]。由此可見，TNF-α是在全身及局部炎性反應早期起重要作用的炎癥細胞因子[21]。IL-1的主要作用是調(diào)節(jié)細胞生長分化、參與免疫應答和介導炎性反應，血液中的IL-1主要為單核細胞與巨噬細胞所產(chǎn)生的IL-1β[22]。研究表明，突出椎間盤肉芽組織中的成纖維細胞、內(nèi)皮細胞可分泌IL-1β[23-26]，其能夠增加椎間盤細胞中炎癥介質(zhì)PEG2和PLA2的產(chǎn)生，進而造成組織損傷、神經(jīng)根水腫，提高致痛敏感性。

本研究的不足之處在于選取的對照組單一，隨訪時間較短，所得數(shù)據(jù)可能存在一定偏移，缺乏中長期隨訪資料，需要在以后的研究中進一步完善。但值得肯定的是，采用后路管狀位穿刺靶點法射頻熱凝治療LDH其作用主要為降低患者外周血中TNF-α和IL-1β水平，抑制炎性反應，且治療效果顯著，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2016-07-22 本文編輯：程 銘）