殷冬梅+阮祥燕++Alfred+O+Mueck

[摘要] 目的 研究非肥胖多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的臨床特征及糖脂代謝的特點(diǎn)。 方法 選擇2014年11月～2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診就診的74例非肥胖PCOS患者作為研究組，同期45例年齡和體重指數(shù)相匹配的健康女性作為對(duì)照組。測(cè)量所有受試者的臨床特征；測(cè)定血清性激素水平及代謝參數(shù)；采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)；比較兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)的差異。 結(jié)果 PCOS組患者腰臀比、血清總睪酮、促黃體生成素水平、促黃體生成素/卵泡刺激素比值及血清低密度脂蛋白膽固醇均高于對(duì)照組（P < 0.01或P < 0.05）；載脂蛋白A濃度低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 非肥胖PCOS患者同樣存在代謝異常，臨床上應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征；非肥胖；腰臀比；胰島素抵抗；脂代謝

[中圖分類號(hào)] R711.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（c）-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and metabolism characteristics of patients with non-obese polycystic ovary syndrome. Methods From November 2014 to March 2016， 74 patients with non-obese PCOS who visited the Department of Endocrinology of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University were enrolled as the study group， and 45 age-matched healthy women in the same period were included as the control group. Clinical characteristics， serum sex hormone levels and metabolic parameters were measured in all subjects and analyzed statistically. The insulin resistance index was evaluated by steady-state model and comparisons of all the hormone indicators mentioned above were conducted between the two groups. Results In PCOS group waist-hip ratio， serum total testosterone， luteinizing hormone， LH/FSH ratio and serum low density lipid protein were higher （P < 0.01 or P < 0.05）， and apolipoprotein A concentration was lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Non-obese PCOS patients may also have metabolism disorder， so more attention should be paid in clinic work.

[Key words] Polycystic ovary syndrome； Non-obese； Waist-hip ratio； Insulin resistance； Lipid metabolism

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡女性常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，以月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥/表現(xiàn)及卵巢多囊泡為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性。常伴隨胰島素抵抗及脂代謝異常等，因此PCOS患者發(fā)生肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較高。病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是一種涉及內(nèi)分泌、代謝和遺傳等許多因素的內(nèi)分泌與代謝紊亂的疾病[1]。許多研究證明，肥胖型PCOS患者多伴隨糖脂代謝異常[2-4]，而PCOS患者中有一部分屬非肥胖型，關(guān)于非肥胖PCOS患者的糖脂代謝的研究卻少見(jiàn)報(bào)道，此項(xiàng)研究旨在評(píng)估非肥胖PCOS患者的代謝狀況，以期為PCOS的診斷、治療、預(yù)后及疾病預(yù)測(cè)提供臨床循證依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2014年11月～2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦科內(nèi)分泌門診就診的，體重指數(shù)<25 kg/m2的非肥胖PCOS患者74例（PCOS組），年齡16～35歲，平均（26.32±4.33）歲。另納入同期門診體檢，年齡及體重指數(shù)相匹配的月經(jīng)規(guī)律的健康女性45例作為對(duì)照組，年齡23～33歲，平均（27.38±2.53）歲。多囊卵巢綜合征的診斷根據(jù)2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會(huì)議[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥。高雄激素的臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛或脂溢性脫發(fā)；高雄激素血癥實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：55.07 ng/dL（依據(jù)北京婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)）。③卵巢多囊性改變（一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)）。符合上述3項(xiàng)中任何兩項(xiàng)，即可診斷PCOS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的雄激素過(guò)多如：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、產(chǎn)生雄激素的卵巢腫瘤等。②近3個(gè)月使用任何可能影響觀察指標(biāo)的藥物包括口服避孕藥、激素類藥、降糖藥、影響脂代謝藥等。③合并急慢性心血管及肝腎疾病。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者充分了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 基本臨床特征的測(cè)量方法 所有患者均測(cè)量基本參數(shù)，包括：年齡、身高、體重、腰圍、臀圍。身高、體重的測(cè)量要求：赤腳、脫帽，穿單衣褲，雙手自然下垂；腰圍的測(cè)量方法：取站位，雙腳分開(kāi)至25～30 cm，平穩(wěn)呼吸狀態(tài)下，在髂前上棘和第12肋下緣連線中點(diǎn)水平測(cè)量周徑；臀圍的測(cè)量方法：臀部最突出部位測(cè)量周徑。計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）和腰臀比（waist hip ratio，WHR）：BMI=體重/身高2；BMI<25 kg/m2，屬非肥胖范圍（參照國(guó)際衛(wèi)生組織2000年國(guó)際肥胖工作組提出的亞太地區(qū)指南的標(biāo)準(zhǔn)[6]）；WHR=腰圍/臀圍。

1.2.2 性激素及代謝指標(biāo)的標(biāo)本檢測(cè)方法 所有患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血檢測(cè)總膽固醇（Cholesterol，CHO）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、載脂蛋白A（AplipoproteinA，ApoA）、載脂蛋白B（AplipoproteinB，ApoB）、脂蛋白a[Lipoprotein（a），Lp（a）]、空腹血糖（Fasting blood glucose， FBG）、空腹胰島素（Fasting serum insulin，F(xiàn)INS）；月經(jīng)規(guī)律者于月經(jīng)周期的第2～4天或PCOS患者閉經(jīng)超過(guò)3個(gè)月未使用孕激素撤血情況下，空腹采血檢測(cè)卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、睪酮（Testosterone，T）、催乳素（Prolactin，PRL）、雌二醇（estrogen 2，E2）。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（FBG×FINS）/22.5；計(jì)算LH/FSH比值。雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)。性激素及FINS的測(cè)定采用西門子公司生產(chǎn)的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號(hào)：CENTAUR XP）；血脂及脂蛋白指標(biāo)由Beckman公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：DXC 800）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察對(duì)象臨床特征及性激素水平比較

兩組年齡及BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；PCOS組的WHR、LH、T及LH/FSH比值均顯著高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）；兩組PRL、E2、FSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組觀察對(duì)象臨床空腹血糖、胰島素及血脂水平比較

PCOS組的LDL-C水平較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；雖然PCOS組TG水平較對(duì)照組高，HDL-C較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組FBG、FINS、HOMA-IR、CHO比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組觀察對(duì)象脂蛋白及載脂蛋白濃度比較

PCOS組患者的ApoA濃度顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組Apo、ApoB/ApoA、Lp（a）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

PCOS屬多器官疾病，涉及許多內(nèi)分泌器官如卵巢、垂體、腎上腺、脂肪細(xì)胞及胰腺等，臨床表現(xiàn)呈多樣性。其病理生理機(jī)制主要是下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，常伴隨脂代謝異常及胰島素抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的血清T、LH及LH/FSH比值均高于健康女性，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[7]。Zhao等[8]根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）最新指南推薦的分型標(biāo)準(zhǔn)將647例PCOS患者分成4組，其中A組為排卵障礙+高雄+卵巢多囊樣改變；B組為排卵障礙+高雄；C組為高雄+卵巢多囊樣改變；D組為排卵障礙+卵巢多囊樣改變。87.8%的患者有高雄表現(xiàn)或血清總睪酮升高，四組患者均存在LH及LH/FSH比值的增高。該研究還發(fā)現(xiàn)，具備高雄激素的3組較非高雄組的BMI、WHR及胰島素抵抗指數(shù)明顯升高，并出現(xiàn)血脂異常。

PCOS最常見(jiàn)的代謝紊亂是腹型肥胖、脂代謝異常及胰島素抵抗，這已經(jīng)被許多研究所證實(shí)[9-10]。Lim等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，超重或肥胖的PCOS患者的性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）降低，總睪酮、游離雄激素指數(shù)、LDL-C、空腹血糖、FINS及HOMA-IR增高。與正常體重的PCOS患者比較，肥胖型PCOS患者存在嚴(yán)重的代謝異常和低生育能力。高金金等[12]也認(rèn)為，肥胖型PCOS患者與PCOS合并代謝綜合征（Metabolic syndrome，MetS）的患者具備相似的臨床特征和性激素水平，都存在胰島素抵抗。

那么非肥胖的PCOS患者其代謝狀態(tài)如何？Romano等[13]發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS患者胰島素抵抗和代謝綜合征的發(fā)病率高于非肥胖PCOS患者，但是后者也存在代謝異常。本研究結(jié)果顯示：正常體重的PCOS組患者LDL-C高于對(duì)照組，而ApoA水平顯著低于對(duì)照組。LDL-C主要含膽固醇，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，ApoB是LDL-C的主要載脂蛋白，識(shí)別LDL-C受體；而ApoA是HDL-C的主要載脂蛋白，識(shí)別HDL-C受體，HDL-C是血管保護(hù)因子，具有清除血管中脂質(zhì)的作用。與健康女性比較，PCOS患者的血清LDL-C濃度增高，而ApoA則常常表現(xiàn)為低水平[14]。結(jié)合本研究結(jié)果，可以認(rèn)為：正常體重的PCOS患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)較健康女性增高。

本研究還發(fā)現(xiàn)：體重正常的PCOS患者，與年齡及體重相匹配的健康女性比較，其WHR值呈顯著性增高。有研究認(rèn)為[15]：WHR能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胰島素抵抗和MetS的發(fā)生，因其具備敏感性高、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)性以及易操作性等優(yōu)勢(shì)，推薦用它來(lái)作為PCOS患者發(fā)生胰島素抵抗和MetS的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。Dumesic等[16]將正常體重的PCOS患者和無(wú)高雄、排卵正常的女性分為兩組，做了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，檢測(cè)了所有研究對(duì)象的性激素和代謝指標(biāo)、糖耐量試驗(yàn)、全身雙能X線吸收骨密度、腹部核磁共振成像及腹部皮下脂肪活檢。結(jié)果顯示：PCOS組患者LH和雄激素水平明顯高于對(duì)照組，而FINS水平、胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)及全腹部脂肪質(zhì)量和腹內(nèi)脂肪質(zhì)量也明顯增高；且與雄性激素、FINS、TG和非高密度膽固醇呈正相關(guān)。得出結(jié)論：在體重正常的高雄激素PCOS患者，可能存在脂肪結(jié)構(gòu)-功能的改變，其腹部?jī)?nèi)脂肪更容易發(fā)生沉積，小腹的皮下脂肪比例更高，成為潛在的代謝功能異常的發(fā)病因素。血清同型半胱氨酸水平與血管內(nèi)皮功能損傷相關(guān)，被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伊拉克學(xué)者Al-Gareeb等[17]研究了肥胖和正常體重PCOS患者的血清同型半胱氨酸濃度，分別比肥胖和正常體重的對(duì)照組明顯增高（P < 0.01）。即，正常體重的PCOS患者比正常體重的健康女性同型半胱氨酸水平明顯增高，其結(jié)論是：體重增加并不是同型半胱氨酸水平增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，非肥胖的PCOS患者同樣存在心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

由于PCOS臨床及生化表現(xiàn)呈多樣性，有30%～50%的患者體重在正常范圍[18]。Glintborg等[19]認(rèn)為，無(wú)論是肥胖型還是體重正常的PCOS，都存在腹型肥胖和炎性反應(yīng)的增加?？赡艿臋C(jī)制是腹型肥胖和胰島素抵抗刺激卵巢和腎上腺分泌雄性激素，雄激素的升高反過(guò)來(lái)又加重腹型肥胖和炎性反應(yīng)，進(jìn)一步可能導(dǎo)致脂代謝異常、糖尿病及心血管疾病的發(fā)生[20]。PCOS像一個(gè)惡性循環(huán)，需要從多方面調(diào)理和治療才能打破這個(gè)惡性循環(huán)的鏈條，如重視生活方式調(diào)整、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食等，在此基礎(chǔ)上酌情選擇胰島素增敏劑及口服避孕藥，體重正常的PCOS患者也應(yīng)如此。

本研究顯示非肥胖PCOS患者同樣存在脂代謝異常及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示PCOS可能存在某種利于MetS發(fā)生發(fā)展的潛在因素與機(jī)制。臨床應(yīng)關(guān)注PCOS患者的代謝指標(biāo)，如BMI、WHR、IR及血脂和載脂蛋白等。重視BMI在正常范圍，但可能已存在代謝功能失調(diào)的PCOS患者，做到早預(yù)測(cè)、早干預(yù)、早治療。由于本研究樣本量較小，對(duì)體重正常的PCOS患者的中遠(yuǎn)期代謝參數(shù)的變化有待深入研究。

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（收稿日期：2016-07-25 本文編輯：任 念）