劉安彬，莫開(kāi)勝，廖啟云

(重慶市第七人民醫(yī)院骨科，重慶 400000)

椎旁肌入路置釘是經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路，對(duì)椎旁肌無(wú)明顯損傷，在胸腰椎骨折中運(yùn)用廣泛，但合并脊髓損傷者需進(jìn)一步行椎板剝離減壓，臨床報(bào)道較少[1]。本科在椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行椎板剝離減壓，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上獲得了有效的減壓效果?，F(xiàn)回顧性分析2015年2月～2018年2月治療的37例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男20例，女17例，平均年齡(38.69±5.32)歲；單椎骨折22例，雙椎15例；交通事故傷23例，跌落傷10例，其他傷4例；ASIA分級(jí)：B級(jí)12例，C級(jí)20例，D級(jí)5例。

1.2 1方法

所有患者經(jīng)氣管插管全身麻醉并取俯臥手術(shù)體位，兩髂嵴與胸部墊軟枕，保持腹部懸空，盡量保持胸腰段脊椎過(guò)伸。C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎體，經(jīng)后正中切口由腰背筋膜表面對(duì)皮下組織進(jìn)行潛行分離直至后正中線旁2～3 cm處，腰背筋膜層切開(kāi)后暴露兩側(cè)椎旁肌群及淺層豎脊肌群，明確豎脊肌內(nèi)側(cè)2條肌腱位置，在外側(cè)最長(zhǎng)肌間鈍性分離到達(dá)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并繼續(xù)鈍性分離直至觸及骨折椎體橫突。采用“S”形拉鉤拉開(kāi)肌間隙、暴露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，下胸椎進(jìn)釘點(diǎn)選擇橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處，腰椎進(jìn)釘點(diǎn)選擇“人”字嵴。進(jìn)釘點(diǎn)周圍采用電刀進(jìn)行銳性分離，注意對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊進(jìn)行顯露與切開(kāi)。選擇規(guī)格適宜的椎弓根釘，在透視輔助下完成骨折椎體椎弓根完整側(cè)以及上、下椎椎弓根置釘。有限剝離骨折椎雙側(cè)椎板肌肉，切除椎板并進(jìn)行擴(kuò)大開(kāi)窗，直接減壓后探查神經(jīng)根、硬膜囊。行常規(guī)后外側(cè)植骨，將減壓所得骨塊修剪成骨粒并植入雙側(cè)椎板、橫突間或關(guān)節(jié)突。鎖緊螺釘，再次透視觀察骨折復(fù)位以及螺釘固定情況，清理術(shù)腔，安裝引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后7 d、1個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分評(píng)價(jià)，同時(shí)測(cè)量其后凸Cobb角和傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/骨折椎上下兩椎體前緣均值×100%)；采用ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能[2]；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

37例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(118.87±22.82)min，出血量(287.76±48.87)ml，住院(13.31±3.76)d。術(shù)后發(fā)生1例切口感染，1例肺部感染，均經(jīng)抗生素治療后康復(fù)；1例壓瘡，經(jīng)清創(chuàng)、負(fù)壓引流后康復(fù)；無(wú)神經(jīng)損傷加重、螺釘斷裂等并發(fā)癥。

平均隨訪(29.76±3.65)月，術(shù)后7 d、1個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前，但末次隨訪Cobb角高于術(shù)后7 d、傷椎前緣高度比低于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，ASIA分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7d比較bP<0.05

表2 37例患者術(shù)前、末次隨訪的ASIA分級(jí)比較

3 討論

對(duì)于合并脊髓損傷的胸腰椎骨折，需進(jìn)行椎管減壓治療，目的在于盡快解除脊髓的機(jī)械壓迫，降低繼發(fā)性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但傳統(tǒng)的后正中入路椎板切除減壓進(jìn)行椎旁肌廣泛剝離，依然會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不符合微創(chuàng)手術(shù)理念[3]。近年報(bào)道稱，在經(jīng)椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行單椎椎板剝離椎管減壓也能夠獲得減壓效果，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較缺乏[4]。

本研究在經(jīng)椎旁肌入路置釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行椎板剝離減壓，平均出血量為(287.76±48.87)ml，較既往開(kāi)放性手術(shù)明顯降低[5]，證實(shí)該手術(shù)創(chuàng)傷輕的優(yōu)勢(shì)。近期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、末次隨訪疼痛VAS評(píng)分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后椎體高度及Cobb角恢復(fù)效果優(yōu)良，與既往研究結(jié)果一致[6]。末次隨訪顯示，Cobb角高于術(shù)后7d、傷椎前緣高度比顯著低于術(shù)前(P<0.05)，提示遠(yuǎn)期矯正存在少量丟失，但丟失程度較輕，這與傷椎椎弓根置釘后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更高有關(guān)。報(bào)道稱，傷椎雙側(cè)或單側(cè)椎弓根置釘使內(nèi)固定系統(tǒng)軸向承載能力提高30%～60%，抗扭轉(zhuǎn)、抗屈曲能力分別提升38%與48%[7]。同時(shí)末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示椎管減壓效果良好。本研究在椎旁肌入路內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，僅需要有限剝離椎板處部分肌肉，相應(yīng)降低了椎旁肌剝離范圍，明顯降低了手術(shù)出血量以及操作時(shí)間。本研究術(shù)后僅出現(xiàn)切口感染、肺部感染、壓瘡各1例，無(wú)慢性頑固性腰痛出現(xiàn)，而既往報(bào)道開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率為15%[8]，這與本手術(shù)入路下軟組織牽拉較輕以及椎旁肌剝離程度較少具有直接關(guān)系。

綜上所述，椎旁肌入路置釘及后正中椎板剝離減壓治療創(chuàng)傷小、減壓、內(nèi)固定效果優(yōu)良，是胸腰椎骨折合并脊髓損傷治療的可靠手術(shù)方案。