李石頭

(南陽市第二人民醫(yī)院骨一科，河南 南陽 473000)

表1 兩組患者手術指標比較

近年來，隨著腰椎顯微外科的興起，經(jīng)皮椎間孔鏡技術逐漸成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的主流治療方案，其肌肉激惹輕微、術中出血量少，恢復迅速等優(yōu)勢受到認可[1]。本研究對2018年1月-2018年8月本院收治的48例LDH患者進行回顧性分析，以探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術的臨床療效和微創(chuàng)優(yōu)勢。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例LDH患者均為單節(jié)段突出，未合并相關手術禁忌證，且術后隨訪6個月以上。按手術方式分為觀察組(22例，椎間孔鏡下髓核摘除)和對照組(26例，單純開窗髓核摘除)。觀察組男13例，女9例；年齡19～59(42.5±8.4)歲，病程7～21(13.49±6.7)個月；病變節(jié)段L3-45例，L4-57例，L5-S110例。對照組：男14例，女12例；年齡18～55(39.5±9.5)歲；病程6～19(11.25±4.5)個月；病變節(jié)段L3-46例，L4-59例，L5-S111例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組：局部麻醉下進行手術，使用18 G穿刺針在C臂下從側路刺入。在病變脊柱節(jié)段旁開1.0-1.2 cm切口。C臂下觀察穿刺針進入所選節(jié)段椎體后上緣。換導絲進入，以導桿、套筒擴大進針通道，直至紅色套筒能進入，在套筒下再次于小關節(jié)突周圍局部麻醉，以綠、黃、紅環(huán)鋸逐級擴大椎間孔直至能放置7.5 mm工作套筒，在椎間孔鏡下辨認間盤組織，摘除突出的間盤組織，切除1/3～1/4的間盤組織，將鏡下所見突出間盤組織切除干凈，移出孔鏡，縫合切口。

對照組：采用硬膜外麻醉，取俯臥位，取脊柱后路正中切口約4.0 cm，依次切開皮膚及皮下，沿棘突患側切開分離肌肉達患側病變節(jié)段，椎板咬骨鉗咬除部分椎板“開窗”，腔鉗咬除黃韌帶，保護硬膜囊及神經(jīng)根，摘除變性髓核。探查椎管、神經(jīng)根管，確認硬膜囊和神經(jīng)根無緊張，術區(qū)無活動性出血，置橡皮管引流，依次縫合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、切口長度、術中失血量、住院時間、自如下地行走時間，術后1年VAS評分、JOA評分(29分制)，及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者的術中失血量、切口長度、住院時間及自如下地時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。觀察組出現(xiàn)硬脊膜撕裂1例、切口血腫1例、切口愈合緩慢者1例，術后復發(fā)1例，發(fā)生率18.2%；對照組硬脊膜撕裂1例、切口血腫1例、切口愈合緩慢2例、神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率19.2%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.078，P=0.926)。

術后1年時，觀察組VAS評分為(2.24±0.37)分，JOA評分為(25.94±3.67)分；對照組分別為(2.31±0.42)分和(26.18±4.02)分。兩組VAS評分和JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(tVAS=0.607，tJOA=0.214；P>0.05)。

3 討論

本研究對椎間孔鏡下髓核摘除術及單純開窗髓核摘除術的臨床療效行對比分析。單純開窗髓核減壓術的手術時間主要耗費于組織分離、髓核摘除，椎間孔鏡手術時間主要耗費于定位、小關節(jié)突磨削及髓核摘除，故其手術時間無明顯差異。本研究顯示，微創(chuàng)手術在出血量、切口長度方面均具有明顯優(yōu)勢。Hurley[2]指出椎間孔鏡組失血量較少，能夠有效避免輸血風險；同時，切口長度減少意味著同外界可能感染源接觸機會明顯降低，能夠有效減少術后感染的可能性。住院時間方面，與椎板咬除組相比，椎間孔鏡手術患者住院時間減少將近3天，與Kim[3]等人研究結果較為類似。故微創(chuàng)手術能夠減少輸血率、軟組織損傷能有效控制住院時間，增加病房使用效率。

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥優(yōu)勢主要體現(xiàn)為：①出血量較少，基本可控制在50 mL以下。②通過孔鏡直視下行相關操作，極少直接處理硬脊膜、血管等重要結構，手術安全性高。③局麻下手術，患者在圍手術期可正常飲食，術后短期內即可行康復鍛煉，依從性好。④術中不侵及重要骨質結構，無椎旁肌牽拉等操作，明顯減少了術后腰痛的癥狀。

本研究中兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率顯示均較高，可能原因有以下幾點：①早期行椎間孔鏡手術有明顯的學習曲線，術中對器械操作的熟練度有待提高。此外，在摘取髓核過程中對硬脊膜粘連程度估計不足，偶有發(fā)生硬脊膜破裂的情況。②椎間孔鏡下對髓核難以做到完全摘除，患者術后行高強度體育活動時，責任節(jié)段椎間盤存在再次脫出可能，以至于出現(xiàn)腰痛等癥狀復發(fā)。但總體上，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均處于開展手術早期階段，隨著手術熟練程度的提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。同時，術者應根據(jù)該術式的并發(fā)癥發(fā)生機制，采取針對性措施：①為預防硬脊膜撕裂及神經(jīng)損傷，應確保視野清晰，操作輕柔、緩慢提拉、避免粗暴；②為預防椎間盤炎，術前給予抗生素，術中嚴格無菌操作、減少手術暴露時間[4]；③為減少出血量，術中應避開重要血管、減少廣泛剝離，及時止血；④術后在護具保護下適當行腰背部肌肉鍛煉，避免劇烈動作，防止腰椎間盤突出癥復發(fā)[5]。⑤患者術后3 d內建議使用甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)治療[6]。