王紅旗，黃久勤

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨一科，河南 商丘 476100)

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷中的常見類型，多因車禍、高處跌落等高能量創(chuàng)傷引起，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定治療已成為胸腰椎爆裂性骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定后傷椎前中柱存在持續(xù)的軸向壓力，單純內(nèi)固定后容易出現(xiàn)傷椎高度丟失問題[2]。本研究納入2016年1月～2017年1月我院收治的64例胸腰椎爆裂性骨折患者，在常規(guī)經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定基礎(chǔ)上經(jīng)椎弓根植入硫酸鈣人工骨，并做長(zhǎng)期隨訪，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為胸腰椎單椎骨折，無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀，至少一側(cè)椎弓根完整；(2)AO分型A2、A3型；(3)新鮮骨折，骨折7d內(nèi)手術(shù)；(4)無其他嚴(yán)重外傷、腦血管疾病或嚴(yán)重脊椎退行性疾??；(4)年齡18～40歲，患者同意手術(shù)方案并配合隨訪，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折、多節(jié)段骨折、陳舊性骨折；(2)胸腰椎手術(shù)史或外傷史；(3)合并凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病等手術(shù)禁忌癥。本研究選擇2016年1月～2017年1月本院收治的64例胸腰椎爆裂性骨折患者，隨機(jī)均分為觀察組、對(duì)照組各32例。觀察組中，男20例，女12例；年齡(33.22±4.01)歲；骨折椎體：T1210例，L113例，L27例，L32例。對(duì)照組中，男18例，女14例；年齡(34.01±3.98)歲；骨折椎體：T128例，L114例，L26例，L34例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定治療，全身麻醉，俯臥位，C臂透視定位骨折椎體及其相鄰上下椎弓根，并做體表標(biāo)記，于標(biāo)記處旁開約1.5 cm做小切口，逐層打開皮下軟組織直至腰背筋膜，探查傷椎臨近上下椎及傷椎椎弓根完整側(cè)進(jìn)針點(diǎn)并置入定位針，更換工作通道并進(jìn)行攻絲，在傷椎相鄰上下椎體分別置入4枚長(zhǎng)度為35～50 mm的椎弓根釘，傷椎置入長(zhǎng)度 30 mm 左右萬向短螺釘。將長(zhǎng)度適宜的預(yù)彎連接棒安置在兩側(cè)椎弓根螺釘，進(jìn)行傷椎撐開復(fù)位，待傷椎高度恢復(fù)后旋緊螺釘。止血后沖洗術(shù)腔，逐層關(guān)閉切口。觀察組在此基礎(chǔ)上經(jīng)椎弓根植入硫酸鈣人工骨，即撐開復(fù)位后在另一側(cè)完整椎弓根安置硫酸鈣人工骨植入通道， C臂機(jī)透視輔助下經(jīng)后路固定切口向骨折椎體空隙注入硫酸鈣人工替代骨(調(diào)制成糊狀)，置入體積3.5～4.0 mL，其余步驟同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：記錄住院時(shí)間、出血量、手術(shù)用時(shí)；術(shù)前、術(shù)后7 d、6個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)價(jià)，Cobb角：側(cè)位X線片檢查，骨折椎體上、下終板垂線的夾角為Cobb角；傷椎前緣高度比[3]：傷椎前緣高度/鄰近椎體前緣高度均值×100%；VAS評(píng)分：參照視覺模擬卡尺進(jìn)行評(píng)分，共10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者住院時(shí)間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)用時(shí)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)后7d、6個(gè)月、24個(gè)月影像學(xué)、癥狀指標(biāo)均顯著改善，但術(shù)后24個(gè)月觀察組傷椎前緣高度比顯著高于對(duì)照組，Cobb角顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各隨訪時(shí)間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組癥狀及影像學(xué)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7d比較bP<0.05, 與術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05,與對(duì)照組比較*P<0.05

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可復(fù)位骨折、恢復(fù)椎體高度，能盡量保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段[4]，但內(nèi)固定后遠(yuǎn)期矯正丟失一直是治療的難點(diǎn)之一[5]。遠(yuǎn)期矯正丟失的原因較多，而內(nèi)固定后傷椎前中柱出現(xiàn)的持續(xù)軸向壓力，是傷椎高度丟失的重要因素。因此傷椎植骨成為預(yù)防矯正丟失的重要手段，但取自體骨會(huì)產(chǎn)生額外創(chuàng)傷。既往在各類骨缺損中硫酸鈣人工骨運(yùn)用廣泛，作為安全材料其在胸腰椎骨折中也具有廣泛的運(yùn)用前景[6]。本研究對(duì)照組患者給予經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定治療，未進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，住院時(shí)間、出血量均較低，表明了經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而觀察組增加了一側(cè)經(jīng)椎弓根植骨步驟，故手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，對(duì)照組術(shù)后24個(gè)月傷椎前緣高度比較術(shù)后7 d明顯降低，Cobb角明顯升高(P<0.05)，矯正丟失程度與既往報(bào)道一致[7]。但觀察組患者兩項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)椎弓根硫酸鈣人工骨植入能夠減少胸腰椎爆裂性骨折遠(yuǎn)期矯正丟失。

本研究使用的注射用硫酸鈣是純度較高的α晶體結(jié)構(gòu)，具有良好的生物兼容性，其固化速度較快，能在術(shù)后早期便提供給傷椎前中柱足夠的支撐。而自體髂骨屬于硬度較差的一類松質(zhì)骨，無法在術(shù)后即刻獲得有效支撐，可能在早期活動(dòng)中增加椎體再塌陷風(fēng)險(xiǎn)[8]。硫酸鈣在機(jī)體中容易被吸收、降解，有報(bào)道稱，硫酸鈣在人體內(nèi)3～6個(gè)月便會(huì)完全降解吸收，而本研究納入病例均為青壯年，椎體內(nèi)硫酸鈣吸收速度約等于新生骨形成速度，椎體空隙內(nèi)灌注硫酸鈣人工骨得空間能逐漸被成熟骨組織所替代[9]。同時(shí)硫酸鈣聚合溫度僅為30 ℃，明顯低于人體體溫，即使出現(xiàn)滲漏也不對(duì)周圍組織造成嚴(yán)重?fù)p傷[10]。本術(shù)式也需要注意以下方面：經(jīng)椎弓根硫酸鈣人工骨植入需要患椎至少存在一側(cè)完整椎弓根，因此需要掌握一定的手術(shù)適應(yīng)證；此外，椎體內(nèi)硫酸鈣吸收速度較快，老年患者新生骨形成速度較慢，骨折椎體內(nèi)容易出現(xiàn)不成熟骨組織，甚至對(duì)遠(yuǎn)期矯正丟失起不到預(yù)防作用，因此應(yīng)盡量選擇強(qiáng)壯年患者。

綜上所述，胸腰椎爆裂性骨折在常規(guī)經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根釘棒固定基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)椎弓根植入硫酸鈣人工骨能有效改善疼痛癥狀及后凸畸形，同時(shí)能減少遠(yuǎn)期矯正丟失。