黃開，楊金華，潘文明，張偉，沈憶新

(1.揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 蘇州 215004)

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion,TLIF)一度被作為椎體間融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近期療效顯著，但其對腰椎正常結(jié)構(gòu)切除范圍較大以及神經(jīng)根、硬膜囊牽拉，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)是近年出現(xiàn)的新椎間融合術(shù)式，其經(jīng)腰大肌前方、腹膜后入路進(jìn)行腰椎椎間融合，在降低正常解剖組織破壞方面具有重要意義[2]。本研究納入56例退行性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)患者，回顧性分析比較兩種術(shù)式的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年4月～2017年4月本院收治的56例DS患者，將26例采用OLIF術(shù)治療者設(shè)為OLIF組，30例采用TLIF術(shù)治療者設(shè)為TLIF組。OLIF組中，男16例，女10例；年齡42～77歲，平均(60.33±4.88)歲；患病節(jié)段：L3-47例、L4-58例、L5-S111例；滑脫分級：Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。TLIF組中，男17例，女13例；年齡44～75歲，平均(61.04±4.84)歲；患病節(jié)段：L3-46例、L4-510例 、L5-S114例；滑脫分級：Ⅱ度20例，Ⅲ度10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為單節(jié)段DS，有相應(yīng)的臨床癥狀、體征；保守治療3個月無效或癥狀嚴(yán)重者；無手術(shù)治療史，無骨折或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷史；隨訪時(shí)間>24個月，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并黃韌帶骨化、后方側(cè)隱窩狹窄、嚴(yán)重椎管狹窄、小關(guān)節(jié)融合或先天性椎管狹窄；合并腰椎腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核菌感染等。

1.2 手術(shù)方法

OLIF術(shù)：患者均采用氣管插管全麻，C臂機(jī)透視下明確患病節(jié)段，在患者椎間盤中段前4～6 cm處作切口標(biāo)記。標(biāo)記處作小切口，隨后鈍性分離腹內(nèi)斜肌、外斜肌、橫肌，注意以腹部肌肉纖維走行方向進(jìn)行分離，到達(dá)腹膜后間隙可沿腹壁內(nèi)側(cè)采用食指向后方觸及腰大肌，并采用鈍性器械進(jìn)行腹膜組織分離，將輸尿管、交感神經(jīng)干推向前方，腹膜后脂肪進(jìn)行鈍性清掃。盡量減少腰大肌牽拉以降低腰大肌、腰叢損傷。將探針小心插入椎間隙，經(jīng)逐級擴(kuò)張?zhí)坠軐④浗M織序貫撐開，安裝規(guī)格適宜的擴(kuò)張通道，在患病椎間隙側(cè)方將椎間盤切開，切除髓核，采用絞刀將對側(cè)纖維環(huán)切斷，上下終板采用刮勺處理。將同種異體骨粒填融合器，并置入椎間隙內(nèi)。隨后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，采用短節(jié)段固定滑脫節(jié)段。

TLIF術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同OLIF術(shù)一致。作后正中切口，逐層打開皮下組織，按“人字嵴”定位法確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。經(jīng)尖錐開口，置入規(guī)格適宜的椎弓根釘，透視明確螺釘位置滿意后，咬除椎板，上關(guān)節(jié)突經(jīng)骨刀斷離后用刮勺清除，行雙極電凝止血。神經(jīng)根、硬膜囊采用剝離子剝離，顯露纖維環(huán)、突出間盤并采用電凝止血。切開纖維環(huán)并經(jīng)椎間撐開器、刮刀完成椎間盤組織清除，終板組織采用刮勺刮除，將椎板、關(guān)節(jié)突咬除部分修剪成骨粒并填入椎間隙與融合器內(nèi)，骨松質(zhì)壓緊后向椎間隙置入椎間融合器，后方行常規(guī)椎弓根系統(tǒng)固定。術(shù)后步驟與OLIF組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；記錄術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[3]，末次隨訪時(shí)采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效[4]，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

OLIF組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均少于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)后3個月、末次隨訪時(shí)，較ODI指數(shù)、VAS評分均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組各時(shí)期三項(xiàng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，末次隨訪時(shí)，OLIF組有16例優(yōu)，8例良，2例中，優(yōu)良率達(dá)到92.31%；TLIF組有17例優(yōu)，10例良，3例中，優(yōu)良率為90.00%。

OLIF組術(shù)后出現(xiàn)1例腦脊液漏，1例一過性腰腿痛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；TLIF組出現(xiàn)2例腦脊液漏，1例一過性腰腿痛，2例慢性腰痛，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后3個月比較bP<0.05

3 討論

DS是腰椎退行性疾病最常見的類型之一，主要指因腰椎間盤退行性病變，關(guān)節(jié)突逐漸變得水平，加之前韌帶松弛、椎間不穩(wěn)等逐漸發(fā)生椎體滑脫。若保守治療效果不佳，手術(shù)成為解除其臨床癥狀、恢復(fù)腰椎正常生物力學(xué)的重要方式，其治原則為解除神經(jīng)壓迫同時(shí)矯正滑脫椎體，恢復(fù)椎間高度以及患病椎體穩(wěn)定性[5]。如何在獲得良好近期療效的同時(shí)，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷，一直是學(xué)者們討論的的熱門課題[6]。

TLIF術(shù)通過后路正中切口暴露手術(shù)視野，術(shù)中需進(jìn)行上、下關(guān)節(jié)突以及椎板切除，通過椎間孔進(jìn)行摘除椎間盤減壓、椎間隙植骨以及融合器支撐。椎管內(nèi)操作能直視神經(jīng)與硬膜囊，最大限度地給予神經(jīng)保護(hù)[7]。OLIF術(shù)經(jīng)腰大肌前方、腹膜后進(jìn)行腰椎椎間融合術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為是ALIF術(shù)的改良術(shù)式。該術(shù)式為斜側(cè)腹部小切口，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、外斜肌、橫肌，通過通道擴(kuò)張暴露腰椎前外側(cè)，確認(rèn)腰大肌位置并向后牽拉，顯露出患病節(jié)段的椎間盤，在通道下進(jìn)行椎間盤摘除、椎間隙植骨以及融合器置入[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后ODI指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示OLIF術(shù)治療DS能獲得與TLIF術(shù)一致的近期療效。

本研究中，OLIF組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均低于TLIF組(P<0.05)，表明OLIF在控制手術(shù)創(chuàng)傷方面要優(yōu)于TLIF術(shù)。其優(yōu)勢有[9]：(1)斜側(cè)腹部小切口入路手術(shù)創(chuàng)傷較輕，能夠有效降低手術(shù)出血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快；(2)避免了后路手術(shù)神經(jīng)根、椎管內(nèi)靜脈叢損傷，以及前路手術(shù)輸尿管、腹部大血管等結(jié)構(gòu)損傷；(3)不進(jìn)入椎管，硬膜囊后方、腹側(cè)血管等結(jié)構(gòu)得以保留，不破壞棘間、棘上韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等支撐結(jié)構(gòu)，最大限度減少了對脊柱后方結(jié)構(gòu)以及節(jié)段穩(wěn)定性的影響。(4)減少腰叢神經(jīng)、腰大肌損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，本研究TLIF術(shù)后一過性腰腿痛、慢性腰痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高于OLIF術(shù)，與OLIF術(shù)避免神經(jīng)根、硬膜囊牽拉，手術(shù)切除范圍較少具有直接關(guān)系。但OLIF術(shù)在病例納入方面也需要注意，例如DS合并嚴(yán)重DLSS、黃韌帶骨化或小關(guān)節(jié)融合等，該入路下無法獲得TLIF術(shù)的椎管減壓效果，若增加后路減壓步驟則失去了減少手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢[10]。