潘偉城，曹露，陳虎，李康，孫梅，譚志斌，楊軒，涂強(qiáng)

(1.東莞市大朗醫(yī)院骨科，廣東東莞 523000；2.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510010；3.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 510010；4.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510010)

隨著細(xì)胞因子的深入研究，TNF-α、IL-1β和IL-6等炎癥因子在(lumbar disc herniation,LDH)的發(fā)病機(jī)制中的作用已逐漸被證實(shí)[1]。本研究采用兩種椎管內(nèi)藥物注射療法，即脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)及骶管封閉對LDH進(jìn)行治療，取得了良好療效。為明確其作用機(jī)制，現(xiàn)對此兩種治療措施的療效及其對LDH患者外周血TNF-α、IL-1β和 IL-6的影響進(jìn)行分析，以探討其治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2018年6月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和東莞大朗醫(yī)院就診的120例LDH患者，均存在腰痛和/或下肢放射痛癥狀，查體有腰椎局部壓痛、活動(dòng)受限，下肢皮膚感覺異常、直腿抬高試驗(yàn)陽性等體征，經(jīng)術(shù)前X線片、腰椎CT或MRI檢查，予以綜合確診；排除腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)、腰椎峽部裂、腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病引起的腰腿痛患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為脊柱微創(chuàng)介入組(60例)和骶管封閉組(60例)。微創(chuàng)介入組中，男42例，女18例；年齡25-70歲，平均(47.8±3.5)歲；病程3個(gè)月-2年，平均(6.8±2.7)個(gè)月；病變節(jié)段：L3-46例、L4-532例、L5-S122 例。封閉治療組男45例，女15例；年齡22-68歲，平均(48.1±3.8)歲；病程3個(gè)月-5年，平均(7.2±3.2)個(gè)月；病變節(jié)段：L3-42例、L4-538例、L5-S120例。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予臥硬板床、甘露醇脫水、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等常規(guī)治療。微創(chuàng)介入組：采用脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，患者取俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定病變節(jié)段，以間盤水平旁開1.0 cm為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，用硬膜外穿刺針由小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)穿刺，突破黃韌帶后有落空感，負(fù)壓試驗(yàn)確定達(dá)硬膜外腔后置入硬膜外導(dǎo)管，采用注射泵控制給藥。藥物配伍：2%鹽酸利多卡因10 mL+曲安奈德40 mg+0.9%氯化鈉10 mL。給藥速度控制在 5 mL/h，于4 h內(nèi)完成泵完。骶管封閉組：患者側(cè)臥，以骶管裂孔為穿刺點(diǎn)，局部麻醉，與水平面呈15-30°角度向下、向骶管方向進(jìn)針，回抽無血方可推藥，推藥過程應(yīng)無明顯阻力。藥物配伍：2%鹽酸利多卡因10 mL+曲安奈德40 mg+0.9%氯化鈉注射液20 mL。

1.3 標(biāo)本采集與檢測

兩組患者分別在治療前后采集空腹靜脈血5 mL，4 ℃環(huán)境下3500 r/min 離心10 min，取血清檢測。應(yīng)用ELISA 試劑盒(R&D Systems,美國)檢測血清 TNF-α、IL-1β和IL-6濃度。

1.4 療效評價(jià)

(1)采用JOA評分進(jìn)行腰椎神經(jīng)功能評價(jià)，總分29分，分值越低表明腰椎功能障礙越明顯。JOA改善率=[(治療后評分-治療前)/(29-治療前)]×100%；改善率=100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%-60%為有效，<25%為無效。(2)治療前后的疼痛變化采用VAS評分，VAS≤3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。(3)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行腰椎功能障礙的評價(jià)，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)維度，每個(gè)維度5分，ODI指數(shù)=實(shí)際得分/50×100%，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

120例中失訪3例，包括微創(chuàng)介入組1例，骶管封閉組2例。余117例獲3個(gè)月-1年隨訪，平均隨訪8.6個(gè)月。微創(chuàng)介入組中，有2例在穿刺置管過程中出現(xiàn)一過性患側(cè)下肢刺痛，兩組患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染及明顯不良反應(yīng)。

治療前兩組患者的JOA評分、VAS評分及ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的JOA評分、VAS評分及ODI評分均有顯著性改善(P<0.05)，但微創(chuàng)介入組的上述指標(biāo)改善效果均顯著優(yōu)于骶管封閉組(P<0.05)。具體見表1。

治療前兩組血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度較治療前均明顯下降(P<0.05)，且微創(chuàng)介入組的上述炎癥因子濃度均顯著低于骶管封閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效評價(jià)

注：治療前，與骶管封閉組比較，△P>0.05; 與本組治療前比較，▲P<0.05; 治療后，與骶管封閉組比較，※P<0.05

表2 兩組炎性因子血清濃度

注： 治療前，與骶管封閉組比較，△P>0.05; 與本組治療前比較，▲P<0.05,☆P<0.01; 治療后，與骶管封閉組比較，★P<0.01

3 討論

3.1 炎性因子在腰椎間盤突出癥致病機(jī)制中作用

臨床上常常觀察到影像學(xué)檢查腰椎間盤突出對神經(jīng)根的壓迫程度與臨床癥狀不相符合的情況。程延等[2]在家兔腰椎間盤脫出模型中證實(shí)，LDH的神經(jīng)根癥狀與受壓程度無直接關(guān)聯(lián)，與局部炎癥有關(guān)。TNF-α和IL-1β是強(qiáng)有力的炎性因子，而IL-6是一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，均可刺激炎性細(xì)胞聚集、釋放炎性遞質(zhì)，通過影響基質(zhì)金屬蛋白酶家族的活性，使椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的降解加速，促進(jìn)腰椎間盤退行性變[3-5]，但其引起腰腿痛的機(jī)制仍不明確[6,7]。本研究中，LDH患者腰腿痛VAS評分在改善的同時(shí)，TNF-α、IL-1β和IL-6水平也呈顯著性下降，表明上述炎性因子與腰腿痛的發(fā)生密切相關(guān)?？傊?，LDH所致腰腿痛的病理生理機(jī)制復(fù)雜，TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子不僅參與了腰椎間盤退變的發(fā)生，而且是腰腿痛發(fā)生的重要因素。

3.2 椎管內(nèi)藥物注射療法的作用機(jī)制

本研究中，兩種椎管內(nèi)藥物注射療法治療后JOA評分、VAS評分及ODI評分均有顯著改善，說明脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)與骶管封閉療效均有良好療效。兩種療法效果顯著的原因與藥物配方有密切關(guān)系，利多卡因能迅速阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo), 增加神經(jīng)組織對氧的利用和對缺氧的耐受性；曲安奈德是一種長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，能增加肥大細(xì)胞的穩(wěn)定性，減少組織胺激素釋放，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少局部充血和體液外滲，使水腫消退。本研究中，兩組療法的血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度治療后較治療前明顯下降，說明椎管內(nèi)藥物抑制了炎癥反應(yīng)，這可能也是兩種椎管內(nèi)藥物注射產(chǎn)生療效的機(jī)制之一。

本研究結(jié)果提示，脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)后的JOA評分、VAS評分及ODI評分均優(yōu)于骶管封閉治療，說明脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)具有更好的臨床療效。筆者認(rèn)為，其可能原因有兩方面：(1)脊柱微創(chuàng)介入組置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外導(dǎo)管位于神經(jīng)根周圍，給藥途徑更接近神經(jīng)根，局部的藥物濃度更高；而骶管封閉治療因其須經(jīng)過較長的骶管后，藥物才能作用到神經(jīng)根周圍，局部藥物濃度相對較低。(2)脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)是持續(xù)緩慢給藥，給藥過程持續(xù)4 h，藥物作用時(shí)間更長且均勻；而骶管封閉治療是將藥物一次性短時(shí)間內(nèi)全部注入骶管內(nèi)，藥物作用時(shí)間相對較短且濃度不均。

總之，兩種椎管內(nèi)藥物注射療法治療LDH均可產(chǎn)生良好療效，其中脊柱微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)療效更顯著，但其操作較復(fù)雜、技巧性更強(qiáng)；而骶管封閉操作簡單方面，易于推廣。這兩種療法可能的機(jī)制與降低血清 TNF-α、IL-1β和IL-6濃度，抑制神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)有關(guān)。