楊波，梁智林，唐杰，趙小林，王健，王博，臧傳義

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是中老年人群常見的退化性疾病，研究顯示，患者常出現(xiàn)椎旁肌失神經(jīng)化，出現(xiàn)平衡和本體感覺障礙，但這些改變是否與椎旁肌萎縮、脂肪浸潤、不對稱等退行性變和患者的功能狀態(tài)是否有相關(guān)性仍未闡明[1]。本研究旨在探討DLSS患者多裂肌、直立肌和腰肌形態(tài)與其腰椎功能障礙情況的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月在本院就診的87例DLSS患者作為研究對象，影像學(xué)檢查顯示L4-5中至重度椎間孔或中央狹窄，有間歇性跛行。其中，男32例，女55例；年齡43～79歲，平均(65.47±7.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.48±4.15)kg/m2；背痛時間(43.74±21.08)個月；腿痛時間(22.08±14.87)月；下肢疼痛側(cè)：右側(cè)23例，左側(cè)10例，雙側(cè)54例。

1.2 研究方法

圖1 T2加權(quán)像多裂肌(MF)、直立肌(ES)和腰肌(PS)的橫截面面積測量

患者入組后，詢問過去4周內(nèi)是否存在背部或腰部疼痛，以及疼痛的起始時間，既往1周的疼痛程度，并采用ODI指數(shù)評估其背部功能。所有患者均由2名放射科副主任醫(yī)師對患者的MRI圖像評估，測量椎間盤中部硬腦膜囊橫截面積和上下終板椎管前后徑，評估DLSS的嚴(yán)重性。應(yīng)用32位Osirix多平面重建，應(yīng)用Image J軟件從軸向T2加權(quán)圖像中獲得多裂肌、直立肌和腰肌的定量測量(見圖1)，圖像切片垂直于長軸。以胸腰筋膜的后層作為豎脊肌的邊界，在L5的上下終板處進行雙側(cè)測量，感興趣區(qū)測量包括：總橫截面積、功能橫截面積(不含脂肪組織的肌肉組織面積)、功能橫截面積/總橫截面積作為肌肉成分指標(biāo)，功能橫截面積/總橫截面積越高說明脂肪浸潤越少。相對總橫截面積=肌肉總橫截面積/相應(yīng)水平的L5椎體終板總橫截面積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，椎旁肌形態(tài)與腰椎功能障礙之間的相關(guān)性采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以O(shè)DI≤24分和ODI>24分，將患者分為輕中度功能喪失組46例和重度功能喪失組41例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰痛和腿痛持續(xù)時間等資料相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。表2可見，輕中度功能喪失組的L5椎板上端和下端多裂肌功能橫截面積/總橫截面積、L5椎板下端直立肌總橫截面積對稱性和腰肌相對截面積水平均顯著高于重度功能喪失組(P<0.05)。表3顯示，L5上端和下端多裂肌功能橫截面積/總橫截面積、L5下端腰肌相對截面積與腰椎ODI指數(shù)均呈明顯的負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

表1 不同ODI患者基線資料相比較

表2 不同ODI患者肌肉參數(shù)相比較

表3 患者肌肉參數(shù)與腰椎ODI指數(shù)的Pearson分析

3 討論

研究顯示，下腰痛患者常伴隨椎旁肌截面積減少、脂肪含量增加[2]。雖然已經(jīng)有影像學(xué)[3]研究顯示了腰痛患者伴隨多裂肌損傷和退行性改變，但較少見椎旁肌改變與腰椎功能之間的相關(guān)性報告。此外，較少見DLSS患者椎旁肌形態(tài)評估的報告。Chen等[4]研究顯示，椎旁肌脂肪浸潤程度與DLSS患者腰椎功能變差相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，重度功能喪失組患者多裂肌功能橫截面積/總橫截面積降低，結(jié)果與Chen等[4]的研究一致。

研究[5]顯示，在非DLSS的老年人中，無論是否存在背痛，軀干肌脂肪浸均潤和功能活動之間存在一定相關(guān)性，隨著時間推移，軀干肌脂肪浸潤較高的患者運動相關(guān)功能降低風(fēng)險增加，中度背部疼痛受試者中這種趨勢更為明顯，軀干肌肉脂肪浸潤不僅與ODI等功能評分相關(guān)，還與站立和行走時的平衡相關(guān)。雖然目前研究已證實，失神經(jīng)支配和廢用性萎縮可導(dǎo)致椎旁肌脂肪浸潤，但椎旁肌脂肪浸潤與身體功能降低之間的生理機制仍未完全闡明。運動訓(xùn)練可增強軀干肌肉功能，對脂肪浸潤的可逆性改變尚需要進一步明確。有研究[6]顯示，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等均可影響椎旁肌肉脂肪浸潤的程度，本研究在研究中首先比較了不同ODI患者之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及病程的相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，增加了結(jié)果的可信度。

腰肌具有脊柱穩(wěn)定的作用，本研究結(jié)果中，輕中度功能喪失組患者的L5椎板下端腰肌相對截面積水平顯著高于重度功能喪失組；且經(jīng)Pearson分析顯示，L5下端腰肌相對截面積與腰椎ODI指數(shù)呈明顯的負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，因此，增加腰肌相對截面積可被視為DLSS功能狀態(tài)的相關(guān)因素，加強相關(guān)肌肉鍛煉可能是有價值的康復(fù)方式。與腰肌不同，多裂肌是由腰支內(nèi)側(cè)支支配的，該神經(jīng)根尾端延伸3～4個椎體，既往報告[7-8]顯示，單側(cè)腰痛癥狀患者出現(xiàn)病椎水平或鄰近椎體水平的局部多裂肌脂肪浸潤和萎縮，在腰肌中未發(fā)現(xiàn)這種變化，失神經(jīng)支配是肌肉脂肪浸潤的重要原因，在不同ODI患者中腰肌功能橫截面積/總橫截面積并沒有差異，進一步證實多裂肌分段失神經(jīng)支配的結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果闡述了DLSS患者椎旁肌形態(tài)與功能狀態(tài)的關(guān)系，通過定量測量椎旁肌，結(jié)果顯示，多裂肌脂肪浸潤和腰肌相對截面積與DLSS患者的腰椎功能存在相關(guān)性。