郝帥，陳延英

[摘要] 目的 探討腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯兩種不同阻滯方法在腹股溝疝修補術中的鎮(zhèn)痛效果。方法 方便選擇2018年4月—2019年5月在空軍特色醫(yī)學中心行擇期行腹股溝疝患者60例，年齡30～65歲，體重50～80 kg， ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者根據(jù)隨機表分為兩組;腹橫肌平面阻滯組（A組，n=30）和腰方肌阻滯組（B組，n=30）。A組采用腹橫肌平面阻滯方法，而B組采用腰方肌阻滯方法，記錄術前、切皮、探查疝囊和縫皮時候的Wong-baker面部表情量表評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分;記錄術中、術后采取補救性鎮(zhèn)痛措施的情況及發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果 在Wong-baker評分比較上腰方肌阻滯組和腹橫肌平面阻滯在探查疝囊和縫皮時分別是[（2.4±0.8）分∶（1.3±0.3）分（t=7.050，P<0.001）]和[（1.9±0.4）分∶（1.1±0.3）分（t=8.760，P<0.001）]，顯示腰方肌阻滯組具有更好的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)論 腹股溝疝氣修補術中采用腰方肌阻滯組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫筋膜平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

[關鍵詞] 腰肌; 腹肌;腹股溝疝

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）01（c）-0072-04

Comparative Analysis of Different Nerve Block Methods in Surgical Repair of Inguinal Hernia

HAO Shuai1， CHEN Yan-ying2

1.Department of Anesthesiology， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100069 China;2.Department of Anesthesiology， Air Force Characteristic Medical Center， Beijing， 100142 China

[Abstract] Objective The paper attempts to make a comparative analysis of the analgesic effect produced by transversus abdominis plane block and quadratus lumbar muscle block in surgical repair of inguinal hernia Comparative. Methods Convenient selected 60 patients who underwent elective inguinal hernia at the Air Force Medical Center from April 2018 to May 2019. who were 30 - 50 years old and weighed between 50-80 kg were waiting for surgical repair of inguinal hernia. They had I or II ASA grade. And they were randomly divided into two groups which respectively consists of 30 patients： the group A received transversus abdominis plane block; and the group B received quadratus lumbar muscle block. Doctors recorded the Wong-Baker Faces Rating Scale scores of the patients before the operation， and during the skin incision， detection of hernial sac and suturing phases， as well as Ramsay sedation scores. The doctors also recorded the remedial analgesic measures taken during and after the operation， as well as complications from the operation. Results In the Wong-baker score， the upper quadratus lumborum block group and the musculus trasversus abdominis block were [（2.4±0.8）points∶（1.3±0.3）points（t=7.050，P<0.001）]and[（1.9±0.4）points∶（1.1±0.3）points（t=8.760，P<0.001）]at the time of investigating the hernia sac and the suture， suggesting quadratus lumborum block group has a better analgesic effect. Conclusion In surgical repair of inguinal hernia， quadratus lumbar muscle block produces an obvious analgesic effect than transversus abdominis plane block.

[Key words] Lumbar muscle; Abdominal muscle; Inguinal hernia

腹股溝疝修補術是外科中最常見的一種手術。目前臨床上對于腹股溝疝最常用的麻醉方法是局麻加靜脈強化。其中最常用的局麻方法是腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block， TAPB）方法，但其術后鎮(zhèn)痛效果并不理想[1-6]。而另一方面，腰方肌神經(jīng)阻滯（quadratus lumborum block， QLB）目前在腹部手術后鎮(zhèn)痛方面受到了廣泛的認可[7-10]。因此，該研究擬采用以上兩組神經(jīng)阻滯方法用于腹股溝疝的手術，觀察2018年4月—2019年5月在空軍特色醫(yī)學中心行擇期行腹股溝疝患者60例對其鎮(zhèn)痛效果是否有顯著差異，為臨床提供可參考的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究獲得倫理委員會批準，方便選擇擇期行腹股溝疝患者60例，入選標準：年齡30～65歲，體重50～80 kg， ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能均在正常范圍，無合并嚴重心肺疾病，凝血功能未見異常的患者，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法，排除標準：穿刺部位有感染或拒絕簽署知情同意書的患者。將根據(jù)隨機表分為兩組;腹橫肌平面阻滯組（A組，n=30）和腰方肌阻滯組（B組，n=30）。

1.2 ?麻醉方法

入組的所有術前禁食8 h、禁水4 h，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）和血樣飽和度（SP02），建立外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液500。所有患者首先靜脈分次給予舒芬太尼（國藥準字H20054172;規(guī)格：50 ug：1 mL），采用微量泵注方法）0.2μg/kg，之后A組在超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯操作。腹橫肌平面阻滯方法：使用低頻凸陣探頭首先將探頭置于腋中線水平的髂棘和肋骨下緣之間，并先后尋找背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū)域，并且使用22 G穿刺針向腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)叢里注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H20140763;規(guī)格：100 mg：10 mL）15 mL+地塞米松（國藥準字H41020036;規(guī)格：5 mg：1 mL）5 mg+20 μg右美托咪定（國藥準字19010431;規(guī)格： 0.2 mg：2 mL）。而B組采用腰方肌阻滯方法，使用低頻凸陣超聲探頭，先后尋找L3或L4的椎體與橫突作為標志，并尋找腰方肌，豎脊肌、腰大肌分別位于椎體橫突的背側(cè)與腹側(cè)，操作者采用超聲引導下平面內(nèi)技術下進行緩慢進針，將穿刺針進針到至腰大肌與腰方肌的深面之間的筋膜間隙，隨后將向次間隙注入0.5%羅哌卡因15 mL+地塞米松5 mg+20 μg右美托咪定，若術中鎮(zhèn)痛不足將追加舒芬太尼5 μg，并給予記錄。當術中收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時靜脈單次靜推多巴胺1 mg，而HR﹤55次/min時給予阿托品0.3 mg。

1.3 ?觀察指標

記錄術前（T1）、切皮（T2）、探查疝囊（T3）和縫皮（T4）時候的Wong-baker面部表情量表評分（0分為無痛，1分有一點痛，2分為輕微痛，3分為明顯痛，4分為嚴重痛，5分為劇烈痛）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（5分為呼喚反應遲鈍，4分為睡眠狀態(tài)，3分為嗜睡，2分為安靜合作，1分為煩躁），記錄術中、術后采取補救性鎮(zhèn)痛措施的情況及發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?一般情況

研究共納入了60例患者，每組30例。兩組患者一般情況（年齡、性別、體重和身高）及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 ? 兩組剖宮產(chǎn)患者一般情況的比較[（x±s），分]

2.2 ?評分比較

B組的Wong-baker評分在探查疝囊（T3）和縫皮（T4）時相比A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、表3。

表2 ? 兩組患者不同時間點各Ramsay評分比較[（x±s），分]

表3 ? 兩組患者不同時間點各Wong-baker評分的比較（x±s）

2.3 ?補救情況

A組和B組在圍術期采用補救藥物的人數(shù)分別是3例和1例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.270，P>0.05）。

2.4 ?不良反應發(fā)生情況

兩組間患者發(fā)生不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.59，P>0.05），見表4。

表4 ? 兩組患者不良反應情況比較

3 ?討論

近幾年隨著超聲引導技術的普及神經(jīng)阻滯技術也取得了突飛猛進的進步。因此，目前神經(jīng)阻滯技術被廣泛用于各類手術的輔助麻醉技術里，而這種神經(jīng)阻滯不僅能能有效減少術中和術后患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥需求，并且有利于產(chǎn)降低各類阿片藥物導致的這種并發(fā)癥。非常符合目前推行的ERAS理念。也正因為如此，神經(jīng)阻滯技術目前越來越多的受到重視[11-15]。

腹橫肌平面阻滯方法是由 Rafi等人[16]在2001年首次提出，其特點是將局麻藥物注入腹橫肌平面與腹內(nèi)斜肌與之間，從而達到阻滯支配腹前、外側(cè)壁肌肉和皮膚的脊神經(jīng)前支，從而起到阻滯這部分的神經(jīng)的傳到作用。而腰方肌阻滯是由Blanco等人[17]在腹橫肌平面阻滯應用6年后提出，這種方法相比腹橫肌平面阻滯注射點表淺、超聲下容易識別和相對比較安全等優(yōu)點而被今年來廣泛受到歡迎，最近大量的研究也顯示這種阻滯技術對腹部手術特別是下腹部手術術后鎮(zhèn)痛具有良好的臨床效果[18-19]。溫福騰等[20]人研究顯示腹橫肌平面阻滯方法雖然最常用于腹股溝疝氣修補術，但其鎮(zhèn)痛效果并不理想，特別是在膽囊探查時的Wong-baker評分達到2.8分以上，而該研究的平均分也達到2.7分，兩者相比該研究的腰方肌阻滯組平均2.5分均明顯升高，提示腹橫肌平面阻滯在膽囊探查時相比腰方肌阻滯組鎮(zhèn)痛效果并不理想。

馬楚洲等[21]人使用腰方肌阻滯在臨床上得到了很好的效果，而該研究也顯示腰方肌阻滯方法相比傳統(tǒng)的腹橫肌平面阻滯方法在腹股溝疝氣修補術中具有更好的鎮(zhèn)痛效果，特別是在探查疝囊和縫皮時具有更加明顯的優(yōu)勢，這可能與腰方肌阻滯方法自身阻滯平面更廣有關，以往研究顯示T10～L1是腹橫肌平面阻滯的有效范圍，而且主要集中在T6～T11，而T6～L1是腰方肌阻滯方法的有效范圍[22]，顏振藝等人[23]研究結(jié)果也顯示相比腹橫肌平面阻滯方法腰方肌阻滯效果在腹股溝疝氣修補術中具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更高的滿意度。另一方面，腰方肌阻滯還可以通過阻滯交感神經(jīng)纖維（胸腰段），對內(nèi)臟痛具有一定的效果[24]，而腰方肌阻滯的這種獨特作用相比腹橫筋膜阻滯更具有良好的鎮(zhèn)痛效果。另一方面，張磊等[25]研究顯示腰方肌阻滯的作用時間相比腹橫筋膜阻滯作用時間更長，在腹股溝疝氣修補術后鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果。

該研究顯示兩組神經(jīng)阻滯技術不良反應發(fā)生率都非常低，而且基本上均能有效滿足腹股溝疝氣修補術中的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，腹股溝疝氣修補術中采用腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫筋膜平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

[參考文獻]

[1] ?許福生，莊海濱，鄧莎，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014， 30（10）：1012-1014.

[2] ?鄭珈琳，羅世忠，郭昌立，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)全麻術后鎮(zhèn)痛中的運用[J].四川醫(yī)學，2014，35（3）：379-381.

[3] ?陳紅芽，徐銘軍.超聲引導下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].北京醫(yī)學，2015，37（8）：752-754.

[4] ?劉楠，張熙哲，馮藝.超聲引導髂腹下∕髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2016，36（9）：1098-1101.

[5] ?陳友勇，戴陽，王樹桂，等.后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯應用于下腹正中縱切口剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2017，38（8）：718-721，727.

[6] ?徐璟，安潔，徐銘軍，等.地塞米松對羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)刊，2016，51（8）：27-30.

[7] ?賀儉，鄭雪琴，羅昌輝，等.超聲引導下經(jīng)腰方肌阻滯用于髖關節(jié)置換術后的效果評價[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（8）：565-569.

[8] ?韓彬，王武濤，何愛萍.超聲引導下腰方肌阻滯或腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA在闌尾切除術后鎮(zhèn)痛中的比較[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（10）：984-986.

[9] ?盧泱，王權光，施克儉，等.腰方肌前路阻滯對腹部和背部各區(qū)域的阻滯效果[J].中華麻醉學雜志，2017，37（6）：697-699.

[10] ?余卓穎，翟文雯.腰方肌阻滯的臨床應用研究進展[J].中國微創(chuàng)外科志，2017，17（8）：725-727.

[11] ?種皓，周雁，趙旸，等.經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（5）：72-76。

[12] ?趙堯平，蔡楠，陶巖，等.胸腔積液對胸椎旁神經(jīng)阻滯感覺阻滯平面的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2017，38（7）：597-600.

[13] ?王美容，李志鵬，蔣群錳，等.右美托咪定配伍羅哌卡因單次坐骨神經(jīng)阻滯對TKA術后股神經(jīng)旁置管鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（7）：1145-1148.

[14] ?王錢榮，何煥鐘，汪衛(wèi)星，等.超聲引導單次胸椎旁阻滯應用于全麻下老年胸腔鏡手術的臨床療效[J].中國老年學雜志，2017，37（7）：17-19.

[15] ?賀淑君，雷波，王雷，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].實用疼痛學雜志，2017，13 （1）：26-29.

[16] ?Rafi AN. Abdominal fieldblock：anewapproachvia the lum bar triangle[J].Anaesthesia，2001，56（10）：1024-1026.

[17] ?Blanco R， Ansari T， Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section[J].Eur J Anaes thesiol，2015，32（11）：812-818.

[18] ?賀文泉，李勇帥，張序昊，等.腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于老年患者腹部手術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2018，38（1）：40-43.

[19] ?Carline L， McLeod GA， Lamb C.A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks[J].Br J Anaesth. 2016，117（3）：387-394.

[20] ?溫福騰，古嘉欣，楊尚甜，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術中的應用[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（3）：160-163.

[21] ?馬楚洲，陳瓊儀，林梓霞，等.髖關節(jié)置換術后不同入路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].廣西醫(yī)科大學學報，2019，36（3）：395-399.

[22] ?賀文泉，李勇帥，張序昊，等.腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于老年患者腹部手術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2018，38（1）：40-43.

[23] ?顏振藝，莫堅，曹殿青，等.超聲引導下髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)、腹橫肌平面及生殖 股神經(jīng)聯(lián)合阻滯對疝氣修補術有效性及安全性評價[J].吉林醫(yī)學，2019，40（1）：59-61.

[24] ?Ueshima H， Otake H， Lin JA.Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block： An Updated Review of Anatomy and Techniques[J].Biomed Res Int，2017，2017：2752876.

[25] ?張磊，方敏波，鄭君剛，等.超聲引導下腰方肌阻滯在腹股溝疝修補術術后鎮(zhèn)痛的應用效果[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018， 30（11）：1440-1441.

（收稿日期：2019-10-22）