凌 麗 李曉梅 喻安永 劉 蘭 張 菁 薄世興

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州遵義 563000）

在當前醫(yī)學(xué)發(fā)展中，傳統(tǒng)散養(yǎng)式帶教實習(xí)和填鴨式理論授課，已經(jīng)難以符合其新需求。我們臨床帶教教師面臨的問題，就是怎樣通過轉(zhuǎn)變教學(xué)手段實現(xiàn)快速教學(xué)目的。LBL教學(xué)法（Lecture-Based Learning），選擇大班全程灌輸式教學(xué)的方式，以教師為主體， 以講課為中心，是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，在當前的應(yīng)用依舊很廣泛[1]。PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning），圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治情況等，選擇小組討論的方式，堅持以問題為基礎(chǔ)、為主體，在輔導(dǎo)教師的參與下，研究問題的學(xué)習(xí)過程[2]。PBL是以問題為導(dǎo)向、為中心的教育方式和教學(xué)方法。此次研究通過對急診科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)生，采用TBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)氣管插管相關(guān)內(nèi)容，同時按照LBL模式學(xué)習(xí)腹腔穿刺的方式，結(jié)果如下：

一、資料與方法

（一）一般資料：選取2015級5年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進入附屬醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)生作為研究對象，根據(jù)輪轉(zhuǎn)表的安排，每一輪學(xué)生16～18名，共16輪，每輪學(xué)生實習(xí)時間為3周。將每一輪實習(xí)生隨機平均分為2組，即A組與B組，各30例。A組根據(jù)TBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)氣管插管相關(guān)內(nèi)容，同時按照LBL模式學(xué)習(xí)腹腔穿刺。B組根據(jù)TBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)腹腔穿刺相關(guān)知識，同時按照LBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)氣管插管。每輪實習(xí)生在出科前均須參加氣管插管、腹腔穿刺的考核。其中A組年齡為（20～25）歲之間，平均（22.2±1.1）歲，男10例，女20例；B組年齡為（21～24）歲之間，平均（21.8±1.3）歲，男9例，女11例。對比一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異。

（二）方法

1.課前準備工作

對TBL組成員先進行上課前授課動員，其授課內(nèi)容包括：知曉TBL授課的基本情況、教學(xué)流程和教學(xué)目的，以及知曉轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式的必要性，使參加TBL醫(yī)學(xué)生做好參加學(xué)習(xí)的心理準備。選擇4名教學(xué)年齡在5年以上教師擔當TBL授課老師，并進行TBL培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括TBL的教學(xué)宗旨、教學(xué)實施方法、教師職責(zé)及指導(dǎo)技巧等，為開展TBL教學(xué)做好前期工作。

2.發(fā)放相關(guān)資料、分配問題

根據(jù)所講授課程的內(nèi)容，所授教學(xué)的重點，向小組醫(yī)學(xué)生列出由老師集體準備的統(tǒng)一問題（問題設(shè)計都是開放性的），書本中沒有統(tǒng)一標準答案。A組和B組分別發(fā)放對應(yīng)資料。

3.個人和團體測評

先發(fā)放試題（20個選擇題）進行基礎(chǔ)知識的測驗，以此來評估學(xué)生獨立處理及獲得更新知識的能力。再發(fā)放綜合性思考題，小組內(nèi)同學(xué)互相討論后匯總并給出相關(guān)答案，評估小組集體協(xié)作答題情況，擴增實習(xí)學(xué)生相關(guān)知識掌握的廣度和深度。此評估分別只在每輪學(xué)生實習(xí)的第1、3、7天進行。

4.實踐操作及培訓(xùn)技能

教師帶領(lǐng)A組和B組，每位學(xué)生每天操作2例氣管插管術(shù)，同時操作2例腹腔穿刺術(shù)。教師在操作過程中遇到特殊問題須向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細講解，但A組氣管插管行TBL教學(xué)，腹腔穿刺行LBL教學(xué)，B組腹腔穿刺行TBL教學(xué)，氣管插管行LBL教學(xué)。

5.小組討論、互換經(jīng)驗

每日操作結(jié)束后，以小組為單位，以各組重點需要掌握的技能作為討論對象，A組討論在一天的氣管插管操作過程中遇到的問題、難點、技巧、經(jīng)驗等內(nèi)容；B組討論腹腔穿刺術(shù)學(xué)習(xí)中的相關(guān)問題。帶教老師適時引導(dǎo)，避免討論偏離中心。在小組內(nèi)討論結(jié)束后，按所分配的問題，各自到圖書館查閱相關(guān)期刊，利用網(wǎng)絡(luò)搜集資料，對問題進行支持與解答。

（三）觀察指標[3]：A、B組互為對照，最后分析比較A組的氣管插管與B組的氣管插管的考核成績是否存在顯著差異，B組腹腔穿刺與A組腹腔穿刺的考核成績是否存在顯著差異。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0軟件，組間實習(xí)生出科、綜合能力測試、TBL教學(xué)成績對比以（x±s）表示，t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）比較分析實習(xí)生出科成績：A組較B組的理論、操作的出科成績均較優(yōu)，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較分析實習(xí)生出科成績（x±s）

（二）比較分析TBL教學(xué)成績：A組實習(xí)生從起初課程到最后的課，均不斷提升了自己的平均成績，實習(xí)生喜歡這樣的教學(xué)方式，課堂滿意度為96.67%，提升了學(xué)習(xí)興趣，見表2。

表2 比較分析A組 TBL 教學(xué)成績（x±s，分）

（三）比較分析綜合能力測試成績：相較于B組，A組的綜合應(yīng)用、病例分析題，以及取得的綜合能力測試成績總分數(shù)均較高，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較分析綜合能力測試成績（x±s，分）

三、討論

TBL教學(xué)法是目前較新的醫(yī)學(xué)教育模式，最初由美國俄克拉荷馬大學(xué)Michaelsen教授所創(chuàng)立，其具體為通過教學(xué)形式的改革，結(jié)合臨床實踐，敦促學(xué)生分析問題，加強學(xué)生團隊合作及人際交往能力，在提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力同時，也較大程度實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，并開展了討論式學(xué)習(xí)和基于互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)，能解決目前臨床教學(xué)中的存在的積極性不夠、創(chuàng)新性不足等客觀問題，在臨床專業(yè)的實習(xí)教學(xué)活動中有較廣闊的應(yīng)用前景[4-5]。本課題將重點采用TBL教學(xué)模式，選取臨床實習(xí)基礎(chǔ)理論在同一基線上的臨床實習(xí)學(xué)生，針對他們在臨床實習(xí)過程中必須掌握的具體操作（氣管插管和腹腔穿刺）進行相關(guān)考察，探究TBL對臨床實習(xí)生具體實踐操作的掌握是否有幫助作用，實現(xiàn)新教學(xué)模式的改革[6]。

臨床醫(yī)學(xué)實踐性很強，怎樣培養(yǎng)學(xué)生診斷、治療疾病臨床思維、解決問題的能力，成為當前社會中亟需解決的問題，也能夠減少帶教教師的時間和精力的消耗。PBL教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題、自主學(xué)習(xí)能力方面優(yōu)勢顯著，強調(diào)學(xué)生為教學(xué)活動的主體，以問題為中心[7]。但是此種方式會耗費時間、精力，需醫(yī)院提供足夠教學(xué)資源。通常情況下，臨床帶教教師的時間和精力有限，他們是科室的中堅力量，會嚴重影響此種模式在我國的推廣，難以保證PBL教學(xué)依據(jù)標準模式實施。而本文中選擇的TBL教學(xué)模式，整個過程中教師單純起到監(jiān)督、指導(dǎo)的作用，強調(diào)以學(xué)生團隊為主體，有效避免PBL教學(xué)模式固有缺點，解放了帶教教師[8]。此次研究中，相較于B組，A組的理論、操作的出科成績中均較優(yōu)；A組實習(xí)生從起初課程到最后的課程，均不斷提升了自己的平均成績，實習(xí)生喜歡這樣的教學(xué)方式，課堂滿意度為96.67%，提升了學(xué)習(xí)興趣；相較于B組，A組的綜合應(yīng)用、病例分析題，以及取得的綜合能力測試成績總分數(shù)均較高，對比有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)此次研究結(jié)果證實，選擇TBL教學(xué)模式，能夠培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，提高溝通效果，提升實習(xí)生綜合能力，構(gòu)建起臨床和理論的橋梁，培養(yǎng)有效的團隊調(diào)動能力，激發(fā)實習(xí)生潛能。因此，在臨床實習(xí)的學(xué)生中應(yīng)用TBL教學(xué)方法以來，實習(xí)生在工作中觀察和發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)習(xí)情緒高漲，帶著目標去實習(xí)，通過團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)競爭機制，實現(xiàn)對實習(xí)生臨床具體效果的考核情況。

綜上所述，針對急診科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)生，采用TBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)氣管插管相關(guān)內(nèi)容，同時按照LBL模式學(xué)習(xí)腹腔穿刺的方式，可以實現(xiàn)新教學(xué)模式的改革，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提升臨床實習(xí)生畢業(yè)綜合成績和臨床技能，具有臨床應(yīng)用價值。