劉丹 冉玉力 廖雪嬌

【摘 要】目的：通過營養(yǎng)不良-炎癥評分系統(tǒng)（malnutrition-in?ammation score，MIS）探討維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的營養(yǎng)狀態(tài)、影響因素及心血管事件發(fā)生情況。方法：對5家血液凈化中心MHD患者進行MIS評分，同時檢測患者人體測量指標、生化指標HGB、ALB、PA、TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、TF、Scr、BUN、Ca、P，分析營養(yǎng)不良及影響因素和心血管事件發(fā)生的相關性。結果：符合納入標準的MHD患者共537例，其中男302例，女225例，平均年齡（65.1±13.6）歲，透析齡（35.1±14.2）月。根據MIS評價標準，營養(yǎng)正常共292例（54.4%）;營養(yǎng)不良245例（45.6%），其中輕度營養(yǎng)不良110例（44.9%），中度營養(yǎng)不良88例（35.9%），重度營養(yǎng)不良47例（19.2%）。將全部研究對象作為整體，以是否存在營養(yǎng)不良作為因變量，將性別、年齡、透析齡、人體測量指標、各種生化指標等為自變量，通過單因素和多因素logistic回歸分析最終確定白蛋白、C反應蛋白、血紅蛋白是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素。隨訪1年期間，兩組患者共發(fā)生心血管事件103例，其中缺血性心臟病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），腦卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。營養(yǎng)正常組心血管事件發(fā)生24例，占該組患者的8.22%，營養(yǎng)不良組共發(fā)生79例，占該組患者的32.24%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義，見表3。Cox回歸分析顯示：年齡增加、高C反應蛋白、低蛋白血癥是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。結論：維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，影響因素多，而年齡、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥是是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。

【關鍵詞】血液透析，營養(yǎng)不良，心血管事件

【中圖分類號】R873【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-234-01

隨著我國社會老齡化進程以及高血壓、糖尿病等疾病發(fā)病率升高，進入血液透析治療的終末期腎臟病患者日益增多。本文采用MIS對樂山地區(qū)5家透析中心共537例血液透析患者各項營養(yǎng)指標進行調查評估，分析相關影響因素及心血管事件的發(fā)生情況，以期為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參加試驗的研究對象來自樂山市武警四川總隊醫(yī)院、樂山市第四人民醫(yī)院、峨眉山市中醫(yī)院、峨眉山市佛光醫(yī)院、井研縣人民醫(yī)院5家血液透析中心。調查時間2017年1月至2017年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指標

所有患者均于血液透析當日清晨空腹采血檢測血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG） 、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、總鐵結合力（TIBC）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca）、磷（P）。

1.2.2 人體測量指標

測量所有患者干質量下的體重、身高，計算體重指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2）。測患者非血管通路側肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中部周徑（MAC），計算上臂中部肌肉周徑（MAMC），MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。

1.2.3 營養(yǎng)不良-炎癥評分

MIS共包含10條指標，其中病史5項，包括近3～6個月體質量變化、膳食攝人、胃腸道癥狀、身體活動功能、并發(fā)癥（含透析年數）;體檢5項包括脂肪儲存減少或皮脂變薄、肌肉消耗（顴部、正常鎖骨、肩胛、肋骨、四頭肌、膝、骨間）、BMI、血漿白蛋白、血清總鐵結合力。每項從0～3分，總分0～30分。評分標準分為4個等級：0分為營養(yǎng)正常、1～10分為輕度營養(yǎng)不良、11～20分為中度營養(yǎng)不良、21～30分為重度營養(yǎng)不良。

1.2.4 心血管事件定義及隨訪

心血管事件定義為心絞痛發(fā)作、急性心肌梗塞、心臟驟?；蜮?、心力衰竭、心律失常、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管疾病等。隨訪終點為患者死亡、心血管事件、終止血液透析、轉至其他中心、轉腎移植、失隨訪或至研究終止日期（2017年12月31日）。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。營養(yǎng)相關指標的描述采用，同時使用百分比、與臨床檢驗參考值對比等方法。不同營養(yǎng)狀態(tài)分組患者間的比較，計量資料使用t檢驗;計數資料使用卡方檢驗。應用logistic回歸分析營養(yǎng)不良的影響因素。Cox比例風險模型分析血液透析患者發(fā)生心血管事件的危險因素。P<0.O5為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和營養(yǎng)狀況

本研究維持性血液透析患者人數為537例，其中男302例，女225例，平均年齡（65.1±13.6）歲，透析齡（35.1±14.2）月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎319例（58.4%）、糖尿病腎病117例（21.8%）、高血壓腎損害56例（10.5%）、間質性腎炎26例（4.8%）、多囊腎16例（3.0%），其他8例（0.5%）。將患者分為正常營養(yǎng)組和營養(yǎng)不良組，兩組患者患者在性別、年齡、透析時間、原發(fā)病等方面比較均無統(tǒng)計學意義。

2.2 人體測量指標、生化指標

營養(yǎng)不良組BMI、TSF、AMC、MAMC均較營養(yǎng)正常組明顯下降，同時隨著hs-CRP顯升高而相關生化指標包括白蛋白、前白蛋白亦明顯下降，兩者存在統(tǒng)計學差異（P<0.O5）。其他指標如尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、鈣、磷等比較無顯著差異，見表1。

2.3 營養(yǎng)不良的影響因素分析

將全部研究對象作為整體，以是否存在營養(yǎng)不良作為因變量，將性別、年齡、透析齡、人體測量指標、各種生化指標等為自變量，通過單因素和多因素logistic回歸分析最終確定白蛋白、C反應蛋白、血紅蛋白是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素，見表2。

2.4 心血管事件發(fā)生情況與營養(yǎng)不良關系

隨訪1年期間，兩組患者共發(fā)生心血管事件103例，其中缺血性心臟病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），腦卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。營養(yǎng)正常組心血管事件發(fā)生24例，占該組患者的8.22%，營養(yǎng)不良組共發(fā)生79例，占該組患者的32.24%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義，見表3。Cox回歸分析顯示：年齡增加、高C反應蛋白、低蛋白血癥是血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，見表4。

3 討論

研究中發(fā)現，營養(yǎng)不良組BMI、TSF、AMC、MAMC均較營養(yǎng)正常組明顯下降，同時隨著hs-CRP顯升高而相關生化指標包括白蛋白、前白蛋白亦明顯下降。我們根據MIS積分情況分為輕、中、重營養(yǎng)不良，發(fā)現隨著患者MIS分值增加，患者營養(yǎng)不良越嚴重，提示營養(yǎng)不良與炎癥之間合并共存，互為因果，營養(yǎng)不良可影響患者免疫功能，從而易發(fā)生感染，誘發(fā)炎癥;同時微炎癥又可以導致并加重營養(yǎng)不良。針對營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素，應用Logistic回歸分析結果顯示超敏C反應蛋白、白蛋白、血紅蛋白是篩查營養(yǎng)不良的獨立危險因素。且此三項檢查價格便宜，操作簡單易行，可作為臨床評估血透患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法。而且在臨床工作中可以采用MIS評分系統(tǒng)，定期監(jiān)測評估血液透析患者營養(yǎng)狀況，觀察食欲、體重、白蛋白、MIS分值的變化，當出現營養(yǎng)不良時，可以通過口服營養(yǎng)補充、腸外營養(yǎng)支持等手段進行干預。

已有大量證據表明，血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率遠遠高于同齡一般人群，多個研究顯示：營養(yǎng)不良與血液透析患者的總死亡率和心血管病死率密切相關，是血液透析患者死亡的獨立危險因素。引起血液透析患者心血管疾病的因素很多，除傳統(tǒng)的危險因素如年齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常外，還有尿毒癥本身如貧血、微炎癥、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等進一步加重心血管負擔。

綜上所述，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，白蛋白、C反應蛋白、血紅蛋白是影響血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，同時營養(yǎng)不良與心血管事件發(fā)生高度相關。本研究也存在不足之處，包括在信息采集的過程中不可避免地存在信息偏倚，會對結果產生一定的影響，其次本研究僅涉及在樂山地區(qū)，缺乏大規(guī)模、前瞻性、隨機對照研究驗證，這也是下一步的研究方向。

參考文獻：

[1]劉慧蘭.維持性血液透析患者的營養(yǎng)問題[J]中國血液凈化 2006;5：4.

[2]丁小萍，邢小紅，陳靜，等.1813例腎臟病患者營養(yǎng)風險的篩查[J]解放軍護理雜志.2015，32（22）：74-76.