李雪 周誼霞 李海洋

[摘要] 目的 基于Servqual模型構(gòu)建血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表，并檢驗其信效度。 方法 2018年10月～2019年3月5個省市13家醫(yī)院的15名專家通過德爾菲法構(gòu)建血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表，于2019年1～3月采用方便抽樣的方法對貴州省人民醫(yī)院、清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院和貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院342例血透患者進(jìn)行量表調(diào)查，使用項目分析、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和Cronbach′s α系數(shù)檢驗信效度。 結(jié)果 量表共包含7個維度37個指標(biāo)，項目分析結(jié)果顯示各指標(biāo)具有較好的鑒別力;總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.971，各指標(biāo)內(nèi)容效度指數(shù)在0.800～1.000之間;分層因素分析結(jié)果顯示各維度解釋變異量均>60%，因素負(fù)荷值均>0.60;Cronbach′s α系數(shù)為0.975，重測信度為0.981。結(jié)果顯示該量表有較好信效度。 結(jié)論 基于Servqual模型構(gòu)建的血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表有較好信度和效度，能作為評價血透中心護理服務(wù)質(zhì)量的工具。

[關(guān)鍵詞] Servqual模型;血液透析;服務(wù)質(zhì)量;信效度

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0176-05

[Abstract] Objective To test its reliability and validity，the service quality evaluation scale of hemodialysis center was constructed based on Servqual model. Methods From October 2018 to March 2019， the evaluation scale of nursing service quality in hemodialysis center was constructed by 15 experts from 13 hospitals in 5 provinces and cities through Delphi method. From January to March 2019， 342 hemodialysis patients in Guizhou Provincial People′s Hospital， Qingzhen First People′s Hospital and Guiyang Huaxi District People′s Hospital were investigated by convenient sampling. The reliability and validity were tested by item analysis， content validity， structure validity and Cronbach′s α coefficient. Results The scale contains 37 indicators of seven dimensions， and the results of item analysis show that the indicators have good discrimination. The content validity index of the total scale was 0.971， and the content validity index of each index ranged from 0.800 to 1.000. Stratified factor analysis results showed that the explanatory variance of each dimension was > 60%， and the factor load value was > 0.60. Cronbach′s α coefficient was 0.975， and the retest reliability was 0.981. The results showed that the scale had good reliability and validity. Conclusion The service quality evaluation scale of hemodialysis center based on Servqual model has good reliability and validity and can be used as a tool to evaluate the service quality of hemodialysis center.

[Key words] Servqual model; Hemodialysis; Service quality; Validity and reliability

護理服務(wù)質(zhì)量可全面反映護理人員的知識、技能、態(tài)度等，在保證醫(yī)療服務(wù)效果的同時能滿足患者要求，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分[1]。國家也在不斷要求改進(jìn)和提升護理服務(wù)質(zhì)量，其前提就是要采取有效、全面、客觀的評價方法，才能有效地采取對應(yīng)的方法和對策。血透中心與其他科室相比其特殊性在于其技術(shù)覆蓋面廣、專業(yè)性強和風(fēng)險性高，患者也存在基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、病情重、治療時間長等特點。目前，我國評價血透中心護理服務(wù)質(zhì)量的方法多數(shù)從管理者角度出發(fā)，局限在對臨床護理技術(shù)和操作流程等指標(biāo)上[2]，不能直接反映患者的感知和期望，也就缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性和客觀性[3-4]?，F(xiàn)階段運用最廣泛，可直接、客觀、科學(xué)地評價服務(wù)質(zhì)量的是基于Servqual模型的評價體系。本研究基于Servqual模型運用科學(xué)合理的方法構(gòu)建血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表并評估其信效度，為評價血透中心護理服務(wù)質(zhì)量提供具有良好靈敏度且標(biāo)準(zhǔn)有效的測量工具。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1專家

于2018年10月～12月行專家函詢。（1）頭腦風(fēng)暴法專家。采用方便抽樣方法，選取貴州省人民醫(yī)院血透中心工作5年以上且獲得?？谱C書、職稱在護師及以上的護士10名作為頭腦風(fēng)暴法專家。平均年齡（34.90±7.08）歲，平均工作年限（12.40±6.82）年，本科及以上學(xué)歷占90%，中高級職稱占50%。（2）函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①三級甲等綜合醫(yī)院血透中心;②10年以上工作經(jīng)驗;③本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱;④積極并自愿參與本研究。選取來自貴州省人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬3家醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、深圳市中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、武漢市第一人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院共5個省市13家醫(yī)院的15名專家，年齡30～39歲11名、40～49歲3名、≥50歲1名;工作年限：10～19年11名、20～29年3名、≥30年1名;專業(yè)領(lǐng)域：護理臨床專家10名、護理管理專家5名;學(xué)歷：本科12名、碩士2名、博士1名;職稱：中級12名、副高2名、正高1名。

1.1.2 調(diào)查對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（kidney disease outcome quality initiative，K/DOGI）[5]診斷為終末期腎臟病且接受血透治療的患者;②未接受其他腎臟替代治療;③患者或家屬知情同意;④無溝通、精神障礙。預(yù)調(diào)查樣本量根據(jù)量表指標(biāo)的5～10倍的原則，發(fā)放350份，回收342份有效量表，有效回收率為97.71%。

1.2方法

1.2.1 Servqual模型的理論基礎(chǔ)

Servqual模型是由PZB 3人提出的，有有形性、響應(yīng)性、可靠性、移情性和保證性5個維度22個指標(biāo)[6]，在了解服務(wù)現(xiàn)況的同時發(fā)現(xiàn)問題所在，以針對性改進(jìn)。目前，在國內(nèi)外運用此模型評價服務(wù)質(zhì)量量表已得到廣泛運用，且被認(rèn)為有很好的信效度。但也有研究認(rèn)為此模型具有復(fù)雜性，不能全面覆蓋服務(wù)層面的內(nèi)容，需要針對不同的行業(yè)進(jìn)行調(diào)整，特別是醫(yī)療護理服務(wù)行業(yè)的特殊性，更需進(jìn)行條目的調(diào)整和修改[7]。Servqual模型的評價量表由感知、期望服務(wù)量表兩部分構(gòu)成，而判斷服務(wù)水平的依據(jù)是兩者之間的差值，即感知差異。

1.2.2 編制評價量表

1.2.2.1 初步編制評價量表? 本研究基于Servqual模型構(gòu)建評價量表。先查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考柯卉等[8-9]的研究，且國內(nèi)有研究顯示增加經(jīng)濟性（透明性）和有效性維度是可行的[10-12];而安全管理符合《患者安全十大目標(biāo)》的同時是血透中心的管理重點，經(jīng)討論在原模型的基礎(chǔ)上增加安全性、透明性和有效性維度。再請頭腦風(fēng)暴法專家參考血透中心相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則及其特性，結(jié)合當(dāng)前評價護理服務(wù)質(zhì)量的方法、內(nèi)容等，初步編制8個維度共47個指標(biāo)的評價量表。

1.2.2.2 德爾菲專家函詢? 制訂函詢表進(jìn)行專家函詢。請專家對函詢表中的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進(jìn)行賦值;對指標(biāo)進(jìn)行補充、刪減或修改及對其重要性打分。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)要能滿足重要性賦值均值 ≥3.500且變異系數(shù)≤0.250[13]。專家函詢結(jié)束后進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，對量表各指標(biāo)表述是否清楚進(jìn)行修訂。專家積極系數(shù)以量表回收率計算，≥70%。用權(quán)威系數(shù)（Cr）了解專家權(quán)威程度，值越大專家在相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威性越高，一般≥0.86[14]。變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（kendall′s w，W）表示專家對指標(biāo)意見分歧的大小，CV值越小，W越接近1，提示專家意見越統(tǒng)一[15]。內(nèi)容效度由指標(biāo)水平內(nèi)容效度（Ⅰ-CVI）和量表平均內(nèi)容效度（S-CVI）構(gòu)成[16]。

1.2.3 調(diào)查方法

問卷由3部分組成。①一般情況調(diào)查表;②期望評價量表;③感知評價量表。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)研究者，統(tǒng)一解釋語，并告知調(diào)查目的及意義，獲得知情同意后再行調(diào)查，讓調(diào)查對象根據(jù)自身情況選擇與實際相符的選項，按照Likert 5級1～5分進(jìn)行評分[17]，分別表示“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”。要求調(diào)查對象獨立完成，并在填寫完成后當(dāng)場由研究者統(tǒng)一收回。2周后隨機抽取30例患者再次調(diào)查以評價重測信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件行信效度檢驗。一般資料采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;使用項目分析對指標(biāo)進(jìn)行篩選;用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度檢驗量表效度;信度檢驗用Cronbach′s α和重測信度評價。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果

本研究共行2輪專家函詢，回收率>90%，權(quán)威系數(shù)分別為0.872、0.914。第二輪函詢各指標(biāo)的CV在0.000～0.179之間，W均≥0.49，進(jìn)行χ2檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），顯示專家協(xié)調(diào)程度較高，對各級指標(biāo)的意見幾乎無分歧。根據(jù)指標(biāo)篩選原則及專家意見，刪除保證性這一維度的相關(guān)指標(biāo);其余指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)刪除、增加及修改，形成7個維度共37個指標(biāo)的評價量表。

2.2 一般資料

在342例調(diào)查對象中，男207例（60.5%），女135例（39.5%）;漢族244例（71.3%），少數(shù)民族98例（28.7%）;已婚331例（96.8%），未婚11例（3.2%）;年齡：≤18歲2例（0.6%），19～40歲61例（17.8），>40～60歲127例（37.1%），>60～75歲122例（35.7%），>75歲30例（8.8%）;家庭平均月收入：≤2000元51例（14.9%），2001～3000元60例（17.6%），3001～4000元109例（31.9%），4001～5000元68例（19.9%），>5000元54例（15.8%）;國家行政人員38例（11.1%），教師13例（3.8%），農(nóng)民84例（24.6%），事/企業(yè)人員141例（41.3%），自由職業(yè)66例（19.3%）;醫(yī)保類型：公費醫(yī)療48例（14.0%），居民醫(yī)保49例（14.3%），職工醫(yī)保139例（40.6%），新農(nóng)合93例（27.2%），自費13例（3.8%）;文化程度：小學(xué)63例（18.4%），中專/初中188例（54.9%），大專/高中76例（22.2%）;透析時間：≤1周2例（0.6%），>1周～1年61例（17.8%），>1～5年173例（50.6%），>5年106例（31.0%）。

2.3 項目分析

用項目分析檢驗并保留具有鑒別力的指標(biāo)，用極端組法和相關(guān)系數(shù)法來判斷。①極端組法結(jié)果顯示所有指標(biāo)決斷值（CR）均≥3.00，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。②相關(guān)系數(shù)法結(jié)果顯示各指標(biāo)與總分之間相關(guān)系數(shù)r為0.556～0.811（P < 0.01），各維度間的相關(guān)系數(shù)r為0.413～0.836（P < 0.01），各維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)r為0.600～0.792（P < 0.01）。見表1。

2.4 效度檢驗

2.4.1 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度結(jié)果顯示各指標(biāo)內(nèi)容效度（Ⅰ-CVI）為0.889～1.000，量表的平均內(nèi)容效度（S-CVI）為0.974，均≥0.8。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

本研究采用分層因素分析，結(jié)果顯示總KMO值為0.947，Bartlett球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 15 407.510，P < 0.01），各維度Bartlett球形檢驗均顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。采取主成分分析配合最大變異法對各層面進(jìn)行直交轉(zhuǎn)軸分析，除可靠性維度外其他維度都萃取一個公因子，解釋變異量均 >60%。可靠性維度萃取兩個公因子，第二個公因子指標(biāo)中一個因素負(fù)荷量為0.577，另一個因素負(fù)荷量為0.611，根據(jù)刪除因素負(fù)荷量最高指標(biāo)的原則[18]，刪除因素負(fù)荷量為0.611的指標(biāo)，并重做因素分析，結(jié)果顯示KMO值為0.826，Bartlett球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 866.625，P < 0.01），萃取一個公因子，解釋變異量為65.95%，各指標(biāo)因素負(fù)荷均>0.600。各維度及指標(biāo)因素負(fù)荷值。見表2～3。

2.5 信度檢驗

內(nèi)部一致性系數(shù)：總量表Cronbach′s α值為0.975，各維度的Cronbach′s α值均>0.8。重測信度：總量表重測信度為0.981，各維度重測信度均>0.7。見表4。

3 討論

3.1 構(gòu)建血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表的重要性及必要性

護理服務(wù)質(zhì)量的好壞由多方面因素決定，能夠幫助樹立科室和醫(yī)院的形象，還能滿足患者要求，保證醫(yī)療服務(wù)效果，提高患者生存質(zhì)量。目前多數(shù)評價護理服務(wù)質(zhì)量工具的構(gòu)成因素具有多樣性、不一致性、自主性等。雖然評價方法和標(biāo)準(zhǔn)在不斷改進(jìn)，但多數(shù)還是從護理人員角度出發(fā)，不能全面了解患者的實際感知情況，且具有評價標(biāo)準(zhǔn)落后，內(nèi)容不全面和結(jié)果不客觀的特性，與國際研究相比缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性[4]。而如何有效地評價護理服務(wù)質(zhì)量是促進(jìn)其提高的前提。因此，結(jié)合血透中心的特性構(gòu)建客觀、全面、科學(xué)的護理服務(wù)質(zhì)量評價量表是十分必要的?；赟ervqual模型評價服務(wù)質(zhì)量可將概念性的問題數(shù)值化，能更直觀、全面地了解服務(wù)對象對服務(wù)質(zhì)量的期望和感知，其差值的大小就可作為評價服務(wù)質(zhì)量是否滿意的依據(jù)，并從中抓住關(guān)鍵問題所在。目前尚只發(fā)現(xiàn)Bahadori等[9]運用Servqual模型對血透中心服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究。因此，本研究結(jié)合血透中心特性運用德爾菲法對原Servqual模型進(jìn)行修訂，并進(jìn)行信效度檢驗，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表，為評價護理服務(wù)質(zhì)量提供具有良好靈敏度、標(biāo)準(zhǔn)有效的測量工具，也為改進(jìn)護理服務(wù)質(zhì)量提出新的評價方法和提供可靠理論依據(jù)[19]。

3.2 血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表的科學(xué)性分析

3.2.1 效度評價

護理服務(wù)質(zhì)量評價量表的效度是指該工具實際能測出服務(wù)質(zhì)量的程度，效度評價包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。①內(nèi)容效度：一般體現(xiàn)量表的質(zhì)量，指量表實際測到的內(nèi)容與所測內(nèi)容間的吻合度，是否代表所要測量的內(nèi)容，Ⅰ-CVI≥0.78，S-CVI≥0.80則符合要求，提示量表內(nèi)容效度好[20]。本量表的構(gòu)建基于成熟、科學(xué)的理論框架模型，并進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法和兩輪德爾菲專家函詢，各指標(biāo)均經(jīng)專家意見評議后反復(fù)修改以確定指標(biāo)，專家權(quán)威系數(shù)均>0.8，內(nèi)容效度符合標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)能代表所要評價的內(nèi)容，量表結(jié)構(gòu)效度較好。②結(jié)構(gòu)效度：是指量表指標(biāo)的設(shè)置是否符合所要研究的理論框架[18]，多由因素分析完成。因本量表指標(biāo)較多，且在編制前已根據(jù)理論框架將指標(biāo)層面予以分類，并經(jīng)過專家效度檢驗，故采用分層因素分析法[18]。分層面因素分析中各維度萃取的公因子解釋變異量>60%，各指標(biāo)因素負(fù)荷值均>0.6，顯示該量表有良好的、合理的結(jié)構(gòu)性。

3.2.2 信度評價

信度是用于評價量表的內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性、精確性和可信性[21]。一般認(rèn)為Cronbach′s α值>0.800則內(nèi)部一致性佳且具有高可信度[22];重測信度系數(shù)一般>0.7提示量表具有一定穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示該量表內(nèi)部一致性好，具有一定的跨時間穩(wěn)定性，具有較好的信度和使用價值。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的血透中心護理服務(wù)質(zhì)量評價量表具有良好信效度，有一定的有效性、可行性、完整性和可改性，可作為評價血透中心護理服務(wù)質(zhì)量的工具。但本研究樣本來源較單一，不能完全體現(xiàn)不同地區(qū)、級別血透中心的護理服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)在全國范圍內(nèi)行多中心跨區(qū)域的大樣本研究，以降低選擇偏倚和局限性，進(jìn)一步驗證其信效度。

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