林春燕 鮑傳慶 許炳華

[摘要] 目的 探討量化活動(dòng)干預(yù)在胃癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科（ERAS）臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年1月～2019年1月江南大學(xué)附屬醫(yī)院（原無(wú)錫市第三人民醫(yī)院）進(jìn)行胃癌手術(shù)的患者150例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（75例）和觀察組（75例），兩組均進(jìn)行ERAS護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)，觀察組進(jìn)行量化活動(dòng)干預(yù);對(duì)兩組患者術(shù)后身體康復(fù)情況、活動(dòng)量、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及睡眠情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食及肛門(mén)排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后24、48、72 h疼痛程度評(píng)分與即刻評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后即刻、24、48、72 h疼痛程度評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后24、48、72 h兩組組內(nèi)活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)均多于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 量化活動(dòng)干預(yù)措施對(duì)胃癌手術(shù)患者ERAS臨床護(hù)理應(yīng)用效果顯著，量化活動(dòng)干預(yù)措施降低患者術(shù)后疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者睡眠質(zhì)量，改善患者術(shù)后康復(fù)情況。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科;量化活動(dòng)干預(yù);胃癌;臨床護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0193-04

[Abstract] Objective To explore the effect of application activity intervention in clinical nursing of gastric cancer patients undergoing enhanced recovery after surgery （ERAS）. Methods A total of 150 patients who underwent gastric cancer surgery in the Affiliated Hospital of Jiangnan University （Formerly the Third People′s Hospital of Wuxi City） from January 2017 to January 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group （75 cases） and observation group （75 cases）. Both groups received ERAS care， the control group received routine activities， and the observation group receiveded quantitative activity intervention; Physical recovery， activity， pain score， postoperative complications and sleep were compared between the two groups. Results The postoperative out-of-bed activity time， normal diet recovery and anal exhaust time of the observation group were shorter than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups immediately after surgery （P > 0.05）. The pain scores of the two groups were compared with the immediate scores at 24， 48 h and 72 h after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Immediate postoperative， 24， 48 h and 72 h after surgery patients in the two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences of time and interaction between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. At 24， 48 and 72 h after surgery， the number of active steps， distance of active distance and duration of sleep in the two groups were compared， and the difference was statistically significant （P < 0.05）， and the number of active steps， distance of active steps and night sleep in the observation group were more than that in the control group （P < 0.05）. The probability of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Quantitative activity intervention has a significant effect on the clinical nursing of ERAS in patients with gastric cancer surgery. Quantitative activity intervention measures can reduce postoperative pain and postoperative complications， improve sleep quality and postoperative recovery of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Quantitative activity intervention; Gastric cancer; Clinical care

近年來(lái)，胃癌的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅人們的生活，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。胃癌早期患者會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐或者腸胃潰瘍，有部分患者出現(xiàn)胃痛、食欲下降[1-2]。中晚期患者會(huì)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、甚至出現(xiàn)貧血等。胃癌的發(fā)病原因主要受地域因素、社會(huì)環(huán)境因素、人們的飲食習(xí)慣等方面的影響[3-5]?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）是一種結(jié)合了手術(shù)、護(hù)理、麻醉等綜合性多學(xué)科、多內(nèi)容的康復(fù)理念，能促使患者在短時(shí)間內(nèi)得到較快、較好的康復(fù)效果，患者術(shù)后的早期下床活動(dòng)是ERAS的重要組成部分，可改善患者早期的新陳代謝、血液循環(huán)，提高藥物和營(yíng)養(yǎng)的吸收性，加速身體組織修復(fù)，促進(jìn)再生，降低了感染和深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥的發(fā)生，ERAS廣泛應(yīng)用于外科的臨床護(hù)理模式，對(duì)胃癌患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用，不僅促進(jìn)了腸胃功能的恢復(fù)，還減輕了患者的痛苦;ERAS缺乏系統(tǒng)化的術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)模式，特別是患者的術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)，對(duì)患者術(shù)后正確活動(dòng)的測(cè)定缺少理論數(shù)據(jù)。因此，采取一種可以更直觀、更具體地反映患者術(shù)后康復(fù)情況的量化活動(dòng)干預(yù)很有必要，本研究通過(guò)探討量化活動(dòng)干預(yù)措施對(duì)胃癌手術(shù)患者ERAS臨床護(hù)理的應(yīng)用效果，為患者治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月江南大學(xué)附屬醫(yī)院（原無(wú)錫市第三人民醫(yī)院）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胃癌手術(shù)治療并進(jìn)行ERAS護(hù)理的患者150例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（75例）與觀察組（75例），兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期進(jìn)行胃癌手術(shù)者;②手術(shù)前肢體活動(dòng)無(wú)障礙者;③手術(shù)后進(jìn)行ERAS護(hù)理者;④治療依從性好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;②手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者;③有其他系統(tǒng)疾病的病史者;④近半個(gè)月內(nèi)使用過(guò)治療腸胃方面藥物者。

1.3 研究方法

1.3.1 采用ERAS護(hù)理? 兩組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)均實(shí)施ERAS護(hù)理。手術(shù)前，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者相關(guān)手術(shù)流程，與患者面對(duì)面溝通，讓其了解手術(shù)前后注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后活動(dòng)方法，提高患者配合度，并采取有效措施，控制患者基礎(chǔ)疾病;患者術(shù)前6 h內(nèi)禁止飲食，術(shù)前3 h禁止飲水，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉，緩慢步行，爬樓梯，術(shù)前對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良者給予注射營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)中，調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度保持23～25℃，保持患者體溫穩(wěn)定，可促進(jìn)患者代謝情況;注意患者術(shù)中液體輸入維持出入量的平衡，注意患者的生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，觀察記錄患者的手術(shù)情況。術(shù)后，患者清醒，可飲用少量溫水，待腸道通氣后可以進(jìn)少量流食，遵循少食多餐，過(guò)渡至正常飲食。根據(jù)患者切口的疼痛情況，患者術(shù)后每天注射少量麻醉藥劑;術(shù)后告知患者早期下床活動(dòng)注意事項(xiàng)，前期護(hù)理者可協(xié)助患者進(jìn)行翻身活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)，統(tǒng)計(jì)患者的步行數(shù)、步行距離，上下午各進(jìn)行小范圍的其他活動(dòng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行適度調(diào)整，保障活動(dòng)的安全性。

1.3.2 進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)措施? 對(duì)照組患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下進(jìn)行常規(guī)的活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)采取翻身等簡(jiǎn)單的四肢活動(dòng)，完成床上活動(dòng);24 h后患者嘗試下床，沿床邊進(jìn)行活動(dòng)，患者根據(jù)實(shí)際情況，活動(dòng)次數(shù)由少到多，活動(dòng)的多少依據(jù)患者的意愿、承受能力為前提。觀察組實(shí)施量化活動(dòng)干預(yù)，分為床上活動(dòng)和下床活動(dòng)兩個(gè)步驟。床上活動(dòng)：①術(shù)后患者麻醉清醒、生命特征保持穩(wěn)定后，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩，2～3 min/次，做屈伸運(yùn)動(dòng)10～15次為1組;②術(shù)后3～6 h護(hù)理人員指導(dǎo)患者放松身心，做深呼吸，呼氣3～5 s;護(hù)理人員及家屬協(xié)助患者進(jìn)行翻身，患者彎曲下肢，雙手用力支撐床面，醫(yī)護(hù)人員在患者肩部用力幫忙翻身。③術(shù)后6 h，患者做肌肉收縮訓(xùn)練，護(hù)理人員和家屬協(xié)助患者練習(xí)起坐，時(shí)間由少到多，慢慢沿床邊，讓雙腿下垂2 min，再緩慢站立。下床活動(dòng)。做完手術(shù)1 d后，患者適應(yīng)了獨(dú)自翻身，坐起練習(xí)等活動(dòng)，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者從床邊慢慢站立5～10 min，切口疼痛感能承受，并且無(wú)其他明顯頭暈，心慌等癥狀，可在護(hù)士或者家屬攙扶下進(jìn)行緩慢的室內(nèi)活動(dòng)，術(shù)后的早期活動(dòng)第1天155～245步，第2天245～695步，第3天為650～950步，按照上下午的時(shí)間點(diǎn)，分別利用半個(gè)小時(shí)進(jìn)行鍛煉，醫(yī)護(hù)人員做好統(tǒng)計(jì)情況，監(jiān)督患者每天完成一定的任務(wù)量。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后的下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食及肛門(mén)排氣時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后即刻、24、48、72 h疼痛程度評(píng)分，患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分患者得分<5分為微疼痛、得分5～15分為一般疼痛、>15分則判定是嚴(yán)重疼痛[6]。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后24、48、72 h的活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠狀況。③患者術(shù)后伴有切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、感染、腸道不適等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后24、48、72 h疼痛程度評(píng)分與即刻評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后即刻、24、48、72 h疼痛程度評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)比較

兩組患者術(shù)后活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)比較，整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組組間、時(shí)間及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示：術(shù)后24、48、72 h兩組組內(nèi)活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)均多于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

胃癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，近年來(lái)的發(fā)病率不斷升高，給患者生活帶來(lái)了一定的威脅[7-10]。手術(shù)是治療癌癥的有效方式，ERAS是一種廣泛應(yīng)用于外科的臨床護(hù)理，對(duì)胃癌患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用，不僅促進(jìn)了腸胃功能的恢復(fù)，還減輕了患者的痛苦[11-15];但ERAS缺乏系統(tǒng)化的術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)模式，術(shù)后的早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者刀口愈合的速度，加快腸胃蠕動(dòng)，有利于患者盡快排氣，由于下肢的活動(dòng)，還能預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[15-17]?；颊咝g(shù)后受麻醉、術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素影響，導(dǎo)致患者的術(shù)后早期活動(dòng)受到限制;對(duì)患者采取量化活動(dòng)干預(yù)可以更直觀、更具體地反映患者術(shù)后康復(fù)的情況[18-23]。實(shí)施量化活動(dòng)干預(yù)，分為床上活動(dòng)和下床活動(dòng)兩個(gè)步驟。一是床上活動(dòng)，術(shù)后患者麻醉清醒后護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩;護(hù)理人員指導(dǎo)患者放松身心，做深呼吸;護(hù)理人員及家屬協(xié)助患者進(jìn)行翻身。患者做肌肉收縮訓(xùn)練，護(hù)理人員和家屬協(xié)助患者練習(xí)起坐，時(shí)間由少到多，再緩慢站立。二是下床活動(dòng)，術(shù)后1 d，患者適應(yīng)了獨(dú)自翻身，坐起練習(xí)等活動(dòng)，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助站立5～10 min，無(wú)其他明顯頭暈，心慌等癥狀，可在護(hù)士或者家屬攙扶下進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，手術(shù)后的早期活動(dòng)第1天155～245步，第2天245～695步，第3天為650～950步，按照上下午的指定時(shí)間點(diǎn)，分別進(jìn)行小范圍的鍛煉。手術(shù)后患者合理的肢體運(yùn)動(dòng)有助于患者體質(zhì)的改善，術(shù)后的早期活動(dòng)對(duì)患者腸胃功能的恢復(fù)，保護(hù)系統(tǒng)功能有積極影響，本研究結(jié)合患者的實(shí)際情況，制訂科學(xué)合理的每日活動(dòng)量，又細(xì)分為幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的小范圍活動(dòng)，讓患者有良好的依從性，同時(shí)通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的活動(dòng)量的多少，進(jìn)行客觀監(jiān)測(cè)，并且依據(jù)每個(gè)患者的不同情況適度調(diào)整，保障活動(dòng)的安全有效。

本研究通過(guò)探討量化活動(dòng)干預(yù)措施對(duì)胃癌手術(shù)患者ERAS臨床護(hù)理的應(yīng)用效果，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食及肛門(mén)排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后即刻、24、48、72 h疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后活動(dòng)步數(shù)，活動(dòng)距離，夜間睡眠時(shí)間均多于對(duì)照組，提示進(jìn)行量化干預(yù)活動(dòng)可以更直觀地掌握患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況，術(shù)后活動(dòng)量對(duì)患者的住院時(shí)間和康復(fù)狀態(tài)具有改善，術(shù)后患者越早活動(dòng)，通氣時(shí)間越快。觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間提前，量化活動(dòng)有助于提高患者活動(dòng)積極性，觀察組患者每天的活動(dòng)步數(shù)多和距離遠(yuǎn)，提示在活動(dòng)過(guò)程中患者并無(wú)出現(xiàn)心慌、頭暈、切口出血等癥狀，提示量化活動(dòng)安全性較高;觀察組患者的疼痛評(píng)分顯著下降，睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，得益于日間活動(dòng)量的增加，提高患者夜晚的睡眠質(zhì)量?；顒?dòng)有助于轉(zhuǎn)移患者的注意力、減輕疼痛感，獲得較強(qiáng)的康復(fù)信心，并且隨著睡眠質(zhì)量的提高緩解了患者的負(fù)面情緒和痛苦悲觀感受，有利于早日康復(fù);因此，通過(guò)探究發(fā)現(xiàn)量化活動(dòng)干預(yù)措施降低患者術(shù)后疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)患者自信心，改善患者術(shù)后康復(fù)情況。

綜上所述，量化活動(dòng)干預(yù)措施有助于患者術(shù)后康復(fù)的早期活動(dòng)有利進(jìn)行，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，還有利于患者早期下床活動(dòng)，改善了患者術(shù)后睡眠狀況，對(duì)患者身體康復(fù)具有促進(jìn)作用。

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（收稿日期：2019-09-06? 本文編輯：封? ?華）