錢小麗 周玲華 王敏

[摘要] 目的 探究約束決策輪及等級(jí)評(píng)估在ICU意識(shí)障礙患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年2月～2019年2月江蘇省海安市人民醫(yī)院收治的ICU意識(shí)障礙患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組給予常規(guī)約束，觀察組給予約束決策及等級(jí)評(píng)估進(jìn)行約束，比較兩組身體約束使用率、不良事件發(fā)生率及臨床滿意度。 結(jié)果 觀察組干預(yù)后身體約束使用率低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 約束決策輪及等級(jí)評(píng)估用于ICU意識(shí)障礙患者的臨床干預(yù)中，可有效降低其身體約束使用率與不良事件發(fā)生率，提高臨床滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 約束決策輪;等級(jí)評(píng)估;ICU;意識(shí)障礙;身體約束

[中圖分類號(hào)] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0189-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of constraint decision-making wheel and grade evaluation in ICU patients with disturbance of consciousness. Methods From February 2018 to February 2019， a total of 120 ICU patients with consciousness disorder admitted to Hai′an People′s Hospital in Jiangsu Province were selected， while divided into control group and observation group according to the random number table method， with 60 cases in each group. The control group was given conventional constraints， while the observation group was given constraints constraint decision and grade evaluation. The utilization rate of physical restraint， incidence of adverse events and clinical satisfaction were compared between the two groups. Results The use rate of physical constraints after intervention in the observation group was lower than that in the control group， the incidence of adverse events after intervention was lower in the observation group than in the control group， and the clinical satisfaction after intervention in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion In the clinical intervention of ICU patients with consciousness disorder， the constraint decision-making wheel and grade assessment can effectively reduce the utilization rate of physical restraint and the incidence of adverse events， and improve clinical satisfaction， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint decision-making wheel; Grade assessment; Intensive care unit; Consciousness disorder; Physical constraints

ICU患者多為危重癥患者，而ICU意識(shí)障礙患者若無人陪護(hù)，易出現(xiàn)非計(jì)劃拔管、肢端水腫等事件。臨床上認(rèn)為身體約束是預(yù)防ICU意識(shí)障礙患者出現(xiàn)意外事件的主要干預(yù)措施之一[1-2]。給予患者身體約束，難免會(huì)使患者的生理、心理等方面受到影響，因此在給予患者身體約束時(shí)需更為謹(jǐn)慎。目前，臨床上對(duì)于ICU意識(shí)障礙患者主要參照《約束護(hù)理單》[3]對(duì)其身體情況進(jìn)行評(píng)估后給予約束，但該方式并未結(jié)合患者的行為、獨(dú)立能力及環(huán)境設(shè)施等實(shí)際情況，常出現(xiàn)約束不及時(shí)或過度約束等情況，極易出現(xiàn)約束部位皮膚異常等現(xiàn)象，使預(yù)后效果不佳[4]。ICU約束決策輪與等級(jí)評(píng)估最早由美國(guó)醫(yī)療認(rèn)證體系（JACHO），醫(yī)院相關(guān)人員通過約束決策輪與等級(jí)評(píng)估為ICU患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而對(duì)其患者的身體約束必要性作出準(zhǔn)確評(píng)估，并在評(píng)估后按照患者的評(píng)估結(jié)果判斷是否對(duì)其實(shí)施身體約束，該方式在降低ICU意識(shí)障礙患者的身體約束使用率與不良事件發(fā)生率等方面起著重要作用[5]。為探究其應(yīng)用于ICU意識(shí)障礙患者更有效的干預(yù)方式，本研究將約束決策輪及等級(jí)應(yīng)用于ICU意識(shí)障礙患者中，并探究約束決策輪及等級(jí)評(píng)估對(duì)患者身體約束使用率、不良事件發(fā)生率與臨床滿意度等指標(biāo)的影響。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月江蘇省海安市人民醫(yī)院收治的ICU意識(shí)障礙患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組男34例，女26例;年齡35～75歲，平均（57.67±5.98）歲;疾病種類：重型顱腦損傷13例，慢性阻塞性肺疾病15例，腎功能衰竭10例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多臟器衰竭5例。觀察組男35例，女25例;年齡35～76歲，平均（57.88±5.76）歲;疾病種類：重型顱腦損傷14例，慢性阻塞性肺疾病14例，腎功能衰竭11例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多臟器衰竭4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18周歲以上，留置管道時(shí)間在24 h以上;均為危重癥;均表現(xiàn)為意識(shí)不清，存在躁動(dòng)情況;情緒不穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在既往精神疾病史;僅接受吸氧、留置輸液針等治療。

1.4 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)約束，醫(yī)護(hù)人員按照臨床干預(yù)技術(shù)規(guī)范中《約束護(hù)理單》[3]的相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施約束。觀察組基于約束決策輪及等級(jí)評(píng)估實(shí)施身體約束，參照J(rèn)CAHO發(fā)布的文獻(xiàn)《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》[6]內(nèi)約束決策輪及等級(jí)評(píng)估的內(nèi)容，患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，再確定是否進(jìn)行對(duì)患者身體約束，具體如下：

1.4.1 確定約束方式? 約束決策輪共分4個(gè)模塊，由中心向外圍擴(kuò)散，分別是行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)與約束等級(jí)[7]。行為等級(jí)模塊中，有3個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)：患者的警覺性、定向力表現(xiàn)正常，處于昏迷或癱瘓等狀態(tài)下，或需持續(xù)性監(jiān)護(hù);Ⅱ級(jí)：患者意識(shí)不清，但僅為單純煩躁，定向力方面有一定障礙;Ⅲ級(jí)：患者表現(xiàn)出煩躁、情緒高漲等情緒，或存在一定攻擊性。設(shè)施等級(jí)模塊中，有2個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)：需給予患者非威脅生命安全的治療與干預(yù)，包括給予患者外周靜脈滴注，放置鼻胃管、鼻導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管等導(dǎo)管;Ⅱ級(jí)：需給予患者威脅生命安全的治療與干預(yù)，包括給予患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，放置腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管或恥骨導(dǎo)管等導(dǎo)管，或給予相關(guān)藥物，以維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平衡。獨(dú)立等級(jí)模塊中，有3個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)：指患者在日常生活中具備一定的獨(dú)立能力，通常表現(xiàn)為患者可獨(dú)自坐在椅子上或床邊、處于負(fù)重狀態(tài)下能夠平穩(wěn)行走;Ⅱ級(jí)：指患者在日常生活中處于不完全獨(dú)立狀態(tài)下，常屬于患者獨(dú)自坐在椅子上會(huì)出現(xiàn)下滑現(xiàn)象，難以維持坐姿，或需借助步行輔助器械才可在負(fù)重狀態(tài)下緩慢行走，存在步態(tài)不穩(wěn)現(xiàn)象，或患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)，難以長(zhǎng)時(shí)間行走;Ⅲ級(jí)：指患者在日常生活中不具備獨(dú)立能力，常表現(xiàn)患者在負(fù)重情況下未能行走，易出現(xiàn)不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力等表現(xiàn)，或生命體征不穩(wěn)。約束等級(jí)模塊中，有3個(gè)子模塊，即“約束”“不約束”與“其他替代方法”?！捌渌娲椒ā眱?nèi)容為：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際需要，給予導(dǎo)管的放置與移除，或?qū)颊哌M(jìn)行止痛、止吐干預(yù)，以降低其不適感;醫(yī)護(hù)人員借助與患者進(jìn)行交談、在病房區(qū)域內(nèi)放置ICU相關(guān)知識(shí)的書籍或雜志等，讓患者在空閑時(shí)間自由閱讀，分散自身注意力，進(jìn)而積極配合治療，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意將導(dǎo)管、針管等設(shè)備移到患者的視線盲區(qū)，降低其恐懼感;注意分散患者對(duì)自身手部活動(dòng)的注意力，為其提供可抓在手里的物品、塑料握球、泡沫軟墊等。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，并患者的評(píng)估結(jié)果與約束決策輪的內(nèi)容進(jìn)行比較，若評(píng)估結(jié)果與約束決策輪內(nèi)的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)與獨(dú)立等級(jí)3個(gè)模塊評(píng)估結(jié)果均顯示“約束”時(shí)，則給予患者身體約束，否則認(rèn)為“不約束”或“采用其他替代方法”。

1.4.2 約束前綜合評(píng)估? 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)上述決策方式對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者出現(xiàn)每項(xiàng)行為的含義與原因，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的行為制訂應(yīng)對(duì)措施，了解患者是否需要進(jìn)行身體約束。若患者需進(jìn)行身體約束，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)通知醫(yī)生，明確身體約束的必要性。

1.4.3 持續(xù)評(píng)估約束必要性? 醫(yī)護(hù)人員對(duì)于使用身體約束的患者，在其身體約束過程中，注意對(duì)其進(jìn)行持續(xù)評(píng)估;對(duì)于未使用身體約束的患者，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行交接班后重新評(píng)價(jià)患者是否需要進(jìn)行身體約束，避免身體約束不及時(shí)而出現(xiàn)意外事件;若患者存在停止身體約束的指征，每8小時(shí)進(jìn)行1次全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果解除身體約束或持續(xù)進(jìn)行約束;對(duì)于情緒趨于穩(wěn)定的患者，每4小時(shí)進(jìn)行1次全面評(píng)估;對(duì)于處于躁動(dòng)情緒下的患者，每15分鐘進(jìn)行1次全面評(píng)估，直至其情緒趨于平靜。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 身體約束使用率? 醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄患者身體約束使用情況。

1.5.2 不良事件發(fā)生率? 醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄患者出現(xiàn)非計(jì)劃拔管、肢端水腫、約束皮膚異常及情緒煩躁等不良事件的情況。其中非計(jì)劃性拔管[8]：在治療過程中，患者的插管出現(xiàn)意外脫落現(xiàn)象;未得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，患者擅自移除插管;插管未得到有效固定而出現(xiàn)意外拔管;醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而出現(xiàn)意外拔管。約束部位皮膚異常[9]：①紅腫：指患者的約束部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，并高出正常皮膚;②瘀青：指患者約束部位皮膚因皮下出血導(dǎo)致的紅腫;③損傷：指患者約束部位皮膚存在破損情況。

1.5.3 臨床滿意度? 醫(yī)護(hù)人員向患者或患者家屬分發(fā)醫(yī)院自制臨床滿意度調(diào)查表，由患者或其家屬自行填寫，若患者意識(shí)清醒則由患者自評(píng)，或患者意識(shí)狀態(tài)較差，難以進(jìn)行自評(píng)，則由其家屬代評(píng)。調(diào)查表內(nèi)的評(píng)價(jià)結(jié)果有非常滿意、一般滿意及不滿意3個(gè)選擇，患者或家屬根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，滿意度（%）=（非常滿意+一般滿意）/例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體約束使用率比較

觀察組干預(yù)后身體約束使用率為70.00%（42/60）低于對(duì)照組的95.00%（57/60）（χ2 = 12.987，P < 0.05）。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床滿意度比較

觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 約束決策輪及等級(jí)對(duì)ICU意識(shí)障礙患者身體約束使用率的影響

ICU中收治的危重癥患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，而患者常因意識(shí)障礙，導(dǎo)致其呼吸、循環(huán)功能等受到影響[10]。身體約束是控制并預(yù)防ICU意識(shí)障礙患者出現(xiàn)躁動(dòng)、墜床等行為的保護(hù)性干預(yù)措施，在保護(hù)患者身體免受傷害等方面起重要作用。但若一味地給予患者身體約束，會(huì)對(duì)患者生理、心理等造成進(jìn)一步刺激，影響預(yù)后效果，且在嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者死亡[11-12]。在本研究中，觀察組干預(yù)后身體約束使用率低于對(duì)照組（P < 0.05）。其原因?yàn)榧s束決策輪及等級(jí)評(píng)估的應(yīng)用，可將約束決策輪劃分為行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)與獨(dú)立等級(jí)等模塊，醫(yī)護(hù)人員將患者評(píng)估結(jié)果與決策輪相對(duì)應(yīng)的方塊進(jìn)行比較，進(jìn)而確定出是否對(duì)患者實(shí)施身體約束。該方式能夠合理、科學(xué)地評(píng)估患者的實(shí)際情況，分析并預(yù)測(cè)患者在干預(yù)過程中存在的危險(xiǎn)，并進(jìn)行總結(jié)，客觀地反映患者身體約束的必要性，避免出現(xiàn)約束不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，進(jìn)而有效減少患者的身體約束使用率[13]。

3.2 約束決策輪及等級(jí)評(píng)估對(duì)ICU意識(shí)障礙患者不良事件發(fā)生率的影響

對(duì)于ICU意識(shí)障礙患者，為確保機(jī)體生命安全、治療干預(yù)的順利進(jìn)行，常給予ICU意識(shí)障礙患者進(jìn)行必要的身體約束[14]。身體約束對(duì)于控制患者躁動(dòng)、避免墜床等具有重要作用。但過度約束會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)令患者難以自由活動(dòng)，對(duì)其生理方面也造成一定影響，最終導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[15-16]。但在ICU中，由于患者病情較為嚴(yán)重，相關(guān)人員的搶救工作難度較大，因而易使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的身體約束部位皮膚的觀察力度不足[17]。在本研究中，觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。其原因?yàn)榧s束決策輪及等級(jí)評(píng)估的應(yīng)用能夠科學(xué)地評(píng)估患者的身體狀況，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)決策輪明確患者的身體約束必要性，評(píng)估干預(yù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)其約束部位皮膚異常、肢端水腫等進(jìn)行觀察，進(jìn)而有效避免患者出現(xiàn)非計(jì)劃拔管、肢端水腫等不良事件[18]。

3.3 約束決策輪及等級(jí)評(píng)估對(duì)ICU意識(shí)障礙患者臨床滿意度的影響

目前，對(duì)于存在意識(shí)障礙、躁動(dòng)的患者，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為未避免出現(xiàn)意外事件，應(yīng)統(tǒng)一給予患者身體約束，盡管身體約束能夠有效避免其出現(xiàn)意外事件，但濫用身體約束或身體約束操作不當(dāng)同樣會(huì)加重患者的不適感，影響其病情康復(fù)[19]。再加上ICU工作較為繁重，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者身體約束的必要性判斷不及時(shí)或不合理，會(huì)使患者出現(xiàn)諸多不良事件。同時(shí)在臨床上常參照《約束護(hù)理單》的內(nèi)容給予ICU意識(shí)障礙患者身體約束，但常規(guī)約束在應(yīng)用時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員更為關(guān)注患者約束部位皮膚的情況，醫(yī)護(hù)人員工作繁重，較易出現(xiàn)紕漏，且該約束方式并未結(jié)合患者的實(shí)際病情進(jìn)行綜合評(píng)估，導(dǎo)致其約束效果不佳，患者及其家屬的臨床滿意度較低[20-23]。在本研究中，觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。其原因?yàn)榧s束決策輪及等級(jí)評(píng)估在應(yīng)用時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行約束前綜合評(píng)估，并且會(huì)對(duì)患者持續(xù)評(píng)估其約束必要性，明確身體約束的必要性，對(duì)于使用身體約束患者、未使用身體約束患者、已趨穩(wěn)定、平靜患者等不同情況的患者，采用不同評(píng)估頻率，以便及時(shí)給予患者進(jìn)行身體約束，避免出現(xiàn)意外事件，進(jìn)而有效提高其臨床滿意度。

綜上所述，約束決策輪及等級(jí)評(píng)估應(yīng)用于ICU意識(shí)障礙患者中，對(duì)其身體約束必要性做出準(zhǔn)確判斷，降低其身體約束使用率，同時(shí)降低非計(jì)劃拔管、肢端水腫等不良事件的發(fā)生率，并有效提高臨床滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2019-08-13? 本文編輯：封? ?華）