錢小麗 周玲華 王敏

[摘要] 目的 探究約束決策輪及等級評估在ICU意識障礙患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年2月～2019年2月江蘇省海安市人民醫(yī)院收治的ICU意識障礙患者120例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組給予常規(guī)約束，觀察組給予約束決策及等級評估進行約束，比較兩組身體約束使用率、不良事件發(fā)生率及臨床滿意度。 結(jié)果 觀察組干預(yù)后身體約束使用率低于對照組，觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對照組，觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 約束決策輪及等級評估用于ICU意識障礙患者的臨床干預(yù)中，可有效降低其身體約束使用率與不良事件發(fā)生率，提高臨床滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 約束決策輪;等級評估;ICU;意識障礙;身體約束

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0189-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of constraint decision-making wheel and grade evaluation in ICU patients with disturbance of consciousness. Methods From February 2018 to February 2019， a total of 120 ICU patients with consciousness disorder admitted to Hai′an People′s Hospital in Jiangsu Province were selected， while divided into control group and observation group according to the random number table method， with 60 cases in each group. The control group was given conventional constraints， while the observation group was given constraints constraint decision and grade evaluation. The utilization rate of physical restraint， incidence of adverse events and clinical satisfaction were compared between the two groups. Results The use rate of physical constraints after intervention in the observation group was lower than that in the control group， the incidence of adverse events after intervention was lower in the observation group than in the control group， and the clinical satisfaction after intervention in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion In the clinical intervention of ICU patients with consciousness disorder， the constraint decision-making wheel and grade assessment can effectively reduce the utilization rate of physical restraint and the incidence of adverse events， and improve clinical satisfaction， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint decision-making wheel; Grade assessment; Intensive care unit; Consciousness disorder; Physical constraints

ICU患者多為危重癥患者，而ICU意識障礙患者若無人陪護，易出現(xiàn)非計劃拔管、肢端水腫等事件。臨床上認為身體約束是預(yù)防ICU意識障礙患者出現(xiàn)意外事件的主要干預(yù)措施之一[1-2]。給予患者身體約束，難免會使患者的生理、心理等方面受到影響，因此在給予患者身體約束時需更為謹慎。目前，臨床上對于ICU意識障礙患者主要參照《約束護理單》[3]對其身體情況進行評估后給予約束，但該方式并未結(jié)合患者的行為、獨立能力及環(huán)境設(shè)施等實際情況，常出現(xiàn)約束不及時或過度約束等情況，極易出現(xiàn)約束部位皮膚異常等現(xiàn)象，使預(yù)后效果不佳[4]。ICU約束決策輪與等級評估最早由美國醫(yī)療認證體系（JACHO），醫(yī)院相關(guān)人員通過約束決策輪與等級評估為ICU患者的實際情況進行評估，進而對其患者的身體約束必要性作出準確評估，并在評估后按照患者的評估結(jié)果判斷是否對其實施身體約束，該方式在降低ICU意識障礙患者的身體約束使用率與不良事件發(fā)生率等方面起著重要作用[5]。為探究其應(yīng)用于ICU意識障礙患者更有效的干預(yù)方式，本研究將約束決策輪及等級應(yīng)用于ICU意識障礙患者中，并探究約束決策輪及等級評估對患者身體約束使用率、不良事件發(fā)生率與臨床滿意度等指標(biāo)的影響。結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月江蘇省海安市人民醫(yī)院收治的ICU意識障礙患者120例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組男34例，女26例;年齡35～75歲，平均（57.67±5.98）歲;疾病種類：重型顱腦損傷13例，慢性阻塞性肺疾病15例，腎功能衰竭10例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多臟器衰竭5例。觀察組男35例，女25例;年齡35～76歲，平均（57.88±5.76）歲;疾病種類：重型顱腦損傷14例，慢性阻塞性肺疾病14例，腎功能衰竭11例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多臟器衰竭4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準

年齡在18周歲以上，留置管道時間在24 h以上;均為危重癥;均表現(xiàn)為意識不清，存在躁動情況;情緒不穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準

存在既往精神疾病史;僅接受吸氧、留置輸液針等治療。

1.4 方法

對照組實施常規(guī)約束，醫(yī)護人員按照臨床干預(yù)技術(shù)規(guī)范中《約束護理單》[3]的相關(guān)內(nèi)容對患者的實際情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果實施約束。觀察組基于約束決策輪及等級評估實施身體約束，參照JCAHO發(fā)布的文獻《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》[6]內(nèi)約束決策輪及等級評估的內(nèi)容，患者實際情況進行評估，再確定是否進行對患者身體約束，具體如下：

1.4.1 確定約束方式? 約束決策輪共分4個模塊，由中心向外圍擴散，分別是行為等級、設(shè)施等級、獨立等級與約束等級[7]。行為等級模塊中，有3個等級，其中Ⅰ級：患者的警覺性、定向力表現(xiàn)正常，處于昏迷或癱瘓等狀態(tài)下，或需持續(xù)性監(jiān)護;Ⅱ級：患者意識不清，但僅為單純煩躁，定向力方面有一定障礙;Ⅲ級：患者表現(xiàn)出煩躁、情緒高漲等情緒，或存在一定攻擊性。設(shè)施等級模塊中，有2個等級，其中Ⅰ級：需給予患者非威脅生命安全的治療與干預(yù)，包括給予患者外周靜脈滴注，放置鼻胃管、鼻導(dǎo)管或動脈導(dǎo)管等導(dǎo)管;Ⅱ級：需給予患者威脅生命安全的治療與干預(yù)，包括給予患者顱內(nèi)壓監(jiān)測，放置腦室引流管、肺動脈導(dǎo)管或恥骨導(dǎo)管等導(dǎo)管，或給予相關(guān)藥物，以維持機體血流動力學(xué)平衡。獨立等級模塊中，有3個等級，其中Ⅰ級：指患者在日常生活中具備一定的獨立能力，通常表現(xiàn)為患者可獨自坐在椅子上或床邊、處于負重狀態(tài)下能夠平穩(wěn)行走;Ⅱ級：指患者在日常生活中處于不完全獨立狀態(tài)下，常屬于患者獨自坐在椅子上會出現(xiàn)下滑現(xiàn)象，難以維持坐姿，或需借助步行輔助器械才可在負重狀態(tài)下緩慢行走，存在步態(tài)不穩(wěn)現(xiàn)象，或患者出現(xiàn)心動過緩、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)，難以長時間行走;Ⅲ級：指患者在日常生活中不具備獨立能力，常表現(xiàn)患者在負重情況下未能行走，易出現(xiàn)不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力等表現(xiàn)，或生命體征不穩(wěn)。約束等級模塊中，有3個子模塊，即“約束”“不約束”與“其他替代方法”。“其他替代方法”內(nèi)容為：醫(yī)護人員根據(jù)患者的實際需要，給予導(dǎo)管的放置與移除，或?qū)颊哌M行止痛、止吐干預(yù)，以降低其不適感;醫(yī)護人員借助與患者進行交談、在病房區(qū)域內(nèi)放置ICU相關(guān)知識的書籍或雜志等，讓患者在空閑時間自由閱讀，分散自身注意力，進而積極配合治療，同時醫(yī)護人員注意將導(dǎo)管、針管等設(shè)備移到患者的視線盲區(qū)，降低其恐懼感;注意分散患者對自身手部活動的注意力，為其提供可抓在手里的物品、塑料握球、泡沫軟墊等。醫(yī)護人員對患者的實際情況進行評估，并患者的評估結(jié)果與約束決策輪的內(nèi)容進行比較，若評估結(jié)果與約束決策輪內(nèi)的行為等級、設(shè)施等級與獨立等級3個模塊評估結(jié)果均顯示“約束”時，則給予患者身體約束，否則認為“不約束”或“采用其他替代方法”。

1.4.2 約束前綜合評估? 醫(yī)護人員根據(jù)上述決策方式對患者實際情況進行全面評估，明確患者出現(xiàn)每項行為的含義與原因，醫(yī)護人員根據(jù)患者的行為制訂應(yīng)對措施，了解患者是否需要進行身體約束。若患者需進行身體約束，醫(yī)護人員及時通知醫(yī)生，明確身體約束的必要性。

1.4.3 持續(xù)評估約束必要性? 醫(yī)護人員對于使用身體約束的患者，在其身體約束過程中，注意對其進行持續(xù)評估;對于未使用身體約束的患者，醫(yī)護人員在進行交接班后重新評價患者是否需要進行身體約束，避免身體約束不及時而出現(xiàn)意外事件;若患者存在停止身體約束的指征，每8小時進行1次全面評估，根據(jù)評估結(jié)果解除身體約束或持續(xù)進行約束;對于情緒趨于穩(wěn)定的患者，每4小時進行1次全面評估;對于處于躁動情緒下的患者，每15分鐘進行1次全面評估，直至其情緒趨于平靜。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 身體約束使用率? 醫(yī)護人員觀察并記錄患者身體約束使用情況。

1.5.2 不良事件發(fā)生率? 醫(yī)護人員觀察并記錄患者出現(xiàn)非計劃拔管、肢端水腫、約束皮膚異常及情緒煩躁等不良事件的情況。其中非計劃性拔管[8]：在治療過程中，患者的插管出現(xiàn)意外脫落現(xiàn)象;未得到醫(yī)護人員的認可，患者擅自移除插管;插管未得到有效固定而出現(xiàn)意外拔管;醫(yī)護人員操作不當(dāng)而出現(xiàn)意外拔管。約束部位皮膚異常[9]：①紅腫：指患者的約束部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，并高出正常皮膚;②瘀青：指患者約束部位皮膚因皮下出血導(dǎo)致的紅腫;③損傷：指患者約束部位皮膚存在破損情況。

1.5.3 臨床滿意度? 醫(yī)護人員向患者或患者家屬分發(fā)醫(yī)院自制臨床滿意度調(diào)查表，由患者或其家屬自行填寫，若患者意識清醒則由患者自評，或患者意識狀態(tài)較差，難以進行自評，則由其家屬代評。調(diào)查表內(nèi)的評價結(jié)果有非常滿意、一般滿意及不滿意3個選擇，患者或家屬根據(jù)實際情況進行選擇，滿意度（%）=（非常滿意+一般滿意）/例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體約束使用率比較

觀察組干預(yù)后身體約束使用率為70.00%（42/60）低于對照組的95.00%（57/60）（χ2 = 12.987，P < 0.05）。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床滿意度比較

觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對照組（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 約束決策輪及等級對ICU意識障礙患者身體約束使用率的影響

ICU中收治的危重癥患者均存在不同程度的意識障礙，而患者常因意識障礙，導(dǎo)致其呼吸、循環(huán)功能等受到影響[10]。身體約束是控制并預(yù)防ICU意識障礙患者出現(xiàn)躁動、墜床等行為的保護性干預(yù)措施，在保護患者身體免受傷害等方面起重要作用。但若一味地給予患者身體約束，會對患者生理、心理等造成進一步刺激，影響預(yù)后效果，且在嚴重時會造成患者死亡[11-12]。在本研究中，觀察組干預(yù)后身體約束使用率低于對照組（P < 0.05）。其原因為約束決策輪及等級評估的應(yīng)用，可將約束決策輪劃分為行為等級、設(shè)施等級與獨立等級等模塊，醫(yī)護人員將患者評估結(jié)果與決策輪相對應(yīng)的方塊進行比較，進而確定出是否對患者實施身體約束。該方式能夠合理、科學(xué)地評估患者的實際情況，分析并預(yù)測患者在干預(yù)過程中存在的危險，并進行總結(jié)，客觀地反映患者身體約束的必要性，避免出現(xiàn)約束不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，進而有效減少患者的身體約束使用率[13]。

3.2 約束決策輪及等級評估對ICU意識障礙患者不良事件發(fā)生率的影響

對于ICU意識障礙患者，為確保機體生命安全、治療干預(yù)的順利進行，常給予ICU意識障礙患者進行必要的身體約束[14]。身體約束對于控制患者躁動、避免墜床等具有重要作用。但過度約束會加重患者的心理負擔(dān)，同時令患者難以自由活動，對其生理方面也造成一定影響，最終導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[15-16]。但在ICU中，由于患者病情較為嚴重，相關(guān)人員的搶救工作難度較大，因而易使醫(yī)護人員對患者的身體約束部位皮膚的觀察力度不足[17]。在本研究中，觀察組干預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。其原因為約束決策輪及等級評估的應(yīng)用能夠科學(xué)地評估患者的身體狀況，醫(yī)護人員根據(jù)決策輪明確患者的身體約束必要性，評估干預(yù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，同時對其約束部位皮膚異常、肢端水腫等進行觀察，進而有效避免患者出現(xiàn)非計劃拔管、肢端水腫等不良事件[18]。

3.3 約束決策輪及等級評估對ICU意識障礙患者臨床滿意度的影響

目前，對于存在意識障礙、躁動的患者，部分醫(yī)護人員認為未避免出現(xiàn)意外事件，應(yīng)統(tǒng)一給予患者身體約束，盡管身體約束能夠有效避免其出現(xiàn)意外事件，但濫用身體約束或身體約束操作不當(dāng)同樣會加重患者的不適感，影響其病情康復(fù)[19]。再加上ICU工作較為繁重，醫(yī)護人員對于患者身體約束的必要性判斷不及時或不合理，會使患者出現(xiàn)諸多不良事件。同時在臨床上常參照《約束護理單》的內(nèi)容給予ICU意識障礙患者身體約束，但常規(guī)約束在應(yīng)用時需要醫(yī)護人員更為關(guān)注患者約束部位皮膚的情況，醫(yī)護人員工作繁重，較易出現(xiàn)紕漏，且該約束方式并未結(jié)合患者的實際病情進行綜合評估，導(dǎo)致其約束效果不佳，患者及其家屬的臨床滿意度較低[20-23]。在本研究中，觀察組干預(yù)后臨床滿意度高于對照組（P < 0.05）。其原因為約束決策輪及等級評估在應(yīng)用時，對患者進行約束前綜合評估，并且會對患者持續(xù)評估其約束必要性，明確身體約束的必要性，對于使用身體約束患者、未使用身體約束患者、已趨穩(wěn)定、平靜患者等不同情況的患者，采用不同評估頻率，以便及時給予患者進行身體約束，避免出現(xiàn)意外事件，進而有效提高其臨床滿意度。

綜上所述，約束決策輪及等級評估應(yīng)用于ICU意識障礙患者中，對其身體約束必要性做出準確判斷，降低其身體約束使用率，同時降低非計劃拔管、肢端水腫等不良事件的發(fā)生率，并有效提高臨床滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2019-08-13? 本文編輯：封? ?華）