李建軍 吳燁 徐太靜

【摘要】 目的 研究不同血管通路對(duì)維持性血液透析（MHD）患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法 107例進(jìn)行維持性血液透析的患者， 根據(jù)血管通路不同分為觀察組（62例）和對(duì)照組（45例）。觀察組使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析， 對(duì)照組使用中心靜脈導(dǎo)管血液透析。比較兩組患者透析后生化指標(biāo)、透析相關(guān)指標(biāo)以及心功能。結(jié)果 透析后， 觀察組患者C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣水平分別為（11.19±3.36）mg/L、（2.35±0.26）mmol/L、（1.57±0.49）mmol/L、（1.71±0.58）mmol/L、（1.85±0.63）mmol/L，?均顯著低于對(duì)照組的（14.75±3.52）mg/L、（3.61±0.37）mmol/L、（2.63±0.51）mmol/L、（1.99±0.72）mmol/L、（2.12±0.77）mmol/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透析后， 觀察組患者血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇水平分別為（90.15±9.72）g/L、（35.01±4.22）g/L、（1.95±0.23）mmol/L， 均顯著高于對(duì)照組的（81.64±8.50）g/L、（30.09±3.68）g/L、（1.34±0.42）mmol/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組尿素清除指數(shù)（Kt/V）（1.61±0.23）、尿素下降率（URR）（67.52±10.35）%、血管通路血流量（242.17±31.55）ml/min均顯著高于對(duì)照組的（1.40±0.11）、（62.37±9.18）%、（210.09±22.15）ml/min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發(fā)生率分別為56.45%、48.39%、53.23%， 均高于對(duì)照組的40.00%、35.56%、42.22%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 維持性血液透析患者采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的透析效果更好， 對(duì)其微炎癥狀態(tài)的影響小， 但其對(duì)患者心功能有一定的干擾， 臨床中可結(jié)合患者自身情況進(jìn)行選擇。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;中心靜脈導(dǎo)管;炎癥因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.019

維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）是治療終末期腎?。‥SRD）的有效手段之一， 也是其最常用的治療方式。而血液透析需要建立血管通路， 目前臨床中常用的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula， AVF）和中心靜脈導(dǎo)管（central venous?catheter， CVC）。其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其首選方式， 對(duì)患者微炎癥狀態(tài)的影響小。另有研究表明， 使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式透析后， 患者血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低[1]。而中心靜脈導(dǎo)管可作為血管條件差、不耐受內(nèi)瘺患者的補(bǔ)充選項(xiàng)， 但導(dǎo)管的長(zhǎng)期留置會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生影響， 刺激其機(jī)體炎癥因子， 增加感染等并發(fā)癥發(fā)生率或誘發(fā)心血管疾病， 不利于患者預(yù)后[2]。本次研究選取本院107例患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)其自身?xiàng)l件分別進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈導(dǎo)管血液透析， 對(duì)比其透析后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年5月～2018年10月收治的107例進(jìn)行維持性血液透析的患者， 根據(jù)血管通路不同分為觀察組（62例）和對(duì)照組（45例）。觀察組中男女比例32∶30;年齡19～77歲， 平均年齡（47.65±9.79）歲;病程1～11年， 平均病程（6.33±1.78）年;維持透析時(shí)間1～9年， 平均維持透析時(shí)間（5.21±1.41）年。對(duì)照組中男女比例23∶22;年齡18～75歲， 平均年齡（46.53±9.51）歲;病程2～11年， 平均病程（6.65±1.92）年;維持透析時(shí)間1～10年， 平均維持透析時(shí)間（5.58±1.53）年。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者及其家屬對(duì)研究知情并簽署了同意書(shū)。②患者年齡≥18歲， 預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。③患者符合維持性血液透析的血管通路建立標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者透析前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件。②患者進(jìn)行過(guò)心血管相關(guān)手術(shù)治療， 如安裝心臟起搏器等。③患者合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、其他器官功能?chē)?yán)重受損等癥狀。④患者意識(shí)不清或精神異常， 無(wú)法配合治療。⑤患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥。

1. 3 方法

1. 3. 1 觀察組 使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析。對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估， 依據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)》[3]對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況進(jìn)行判斷。①物理檢查：吻合口震顫良好;瘺體段靜脈走行粗細(xì)均勻， 血管隆起明顯、平直、易穿刺， 穿刺區(qū)域充分， 血管壁彈性良好， 震顫明顯， 無(wú)搏動(dòng)減弱、消失。②超聲測(cè)定：血流量>500 ml/min， 穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm。以上為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)上訴標(biāo)準(zhǔn)， 篩選觀察組內(nèi)瘺檢查符合專(zhuān)家共識(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)。

1. 3. 2 對(duì)照組 使用中心靜脈導(dǎo)管血液透析。對(duì)患者中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估， 包括帶隧道的半永久中心靜脈導(dǎo)管和臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管， 均為頸內(nèi)靜脈。內(nèi)容包括隧道口和或穿刺口是否有紅腫、炎性滲出等感染表現(xiàn)， 導(dǎo)管是否通暢， 血流量是否充足（>200 ml/min）。經(jīng)篩查排除感染及流量不足等情況。

1. 3. 3 維持性血液透析 維持性血液透析治療參數(shù)：使用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)（4008B型， 4008S型）、聚砜膜透析器（FX60， 膜面積1.4 m2）， 低分子肝素抗凝， 透析液流速500 ml/min， 血液量設(shè)定為200～280 ml/min。透析時(shí)間均為4 h， 透析過(guò)程均順利完成， 期間無(wú)透析器凝血、血流量不足、跨膜壓及靜脈壓過(guò)高等情況。兩組患者透析時(shí)間均為2～3次/周， 持續(xù)1年以上。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者透析后生化指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、血磷、血鈣）。檢測(cè)方式：采集患者透析前后靜脈血， 用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼AU5800）和日本希森美康血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②比較兩組患者透析相關(guān)指標(biāo)， 依據(jù)腎臟疾病患者生存質(zhì)量（KDOQI）指南[4]， 計(jì)算尿素清除指數(shù)和尿素下降率。同時(shí)記錄患者血管通路血流量。③比較兩組患者透析后心功能：對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查， 測(cè)量其心臟結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)并計(jì)算， 統(tǒng)計(jì)患者左心室肥厚、左心室舒張及收縮功能障礙的發(fā)生率[判定標(biāo)準(zhǔn)：左心室肥厚（左心室重量指數(shù)男>125 g/m2， 女>120 g/m2）;左心室舒張功能障礙（舒張?jiān)缙谧笮姆渴野昕谧畲笱魉俣?舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度<1.0）;左心室收縮功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)<50%）][5]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者透析后生化指標(biāo)比較 透析后， 觀察組患者C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣水平均顯著低于對(duì)照組， 血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇水平均顯著高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者透析相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組尿素清除指數(shù)、尿素下降率、血管通路血流量均顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者透析后心功能比較 透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發(fā)生率均高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于進(jìn)行維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō)， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其首選方式， 也是現(xiàn)階段臨床中最具經(jīng)濟(jì)性及安全性的方式。因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期受到疾病的侵襲， 機(jī)體狀態(tài)及抵抗力較健康人群更差， 因此在進(jìn)行維持性血液透析時(shí)， 不僅要關(guān)注治療效果， 還要注重患者的預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。有研究資料顯示， 維持性血液透析患者的并發(fā)癥及預(yù)后不良與其體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)有關(guān)[6]?；颊咴谑艿礁鞣N致病微生物入侵后出現(xiàn)的局部或全身感染癥狀即微炎癥反應(yīng)。機(jī)體的微炎癥反應(yīng)程度與其體內(nèi)炎性因子的水平密切相關(guān)。C反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體炎癥水平的主要指標(biāo)之一， 也是其最敏感的標(biāo)志物。C反應(yīng)蛋白升高可激活患者體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)， 加重血管內(nèi)皮的損傷度， 同時(shí)提高淋巴細(xì)胞的生物活性， 使患者機(jī)體處于嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)狀態(tài)[7]。另外， C反應(yīng)蛋白還與患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、動(dòng)脈硬化程度有關(guān)。有研究證明， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有可長(zhǎng)期使用、并發(fā)癥少、血流量充分及感染率低的優(yōu)點(diǎn)， 與深靜脈置管相比， 其死亡風(fēng)險(xiǎn)、致命感染風(fēng)險(xiǎn)、不良心血管事件的發(fā)生率更低[8]。這可能與深靜脈置管中長(zhǎng)期留置導(dǎo)管影響生物相容性， 皮下隧道與外界環(huán)境相通、治療需反復(fù)暴露導(dǎo)管造成感染幾率增加等因素有關(guān)。但是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于增加回心血量對(duì)患者心功能有一定影響， 同時(shí)高齡、血管情況差、糖尿病合并嚴(yán)重大血管病變、其他系統(tǒng)具有嚴(yán)重疾病的患者不宜使用。

本次研究中， 觀察組透析后的各項(xiàng)生化指標(biāo)及透析相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析效果更好， 對(duì)患者微炎癥的影響更小， 其結(jié)果與王穎等[9]的研究結(jié)果相似。而其對(duì)貧血、血脂的改善， 對(duì)毒素及磷的清除， 有利于改善機(jī)體攜氧能力， 改善動(dòng)脈硬化及血管鈣化， 對(duì)防止終末期腎病心血管事件的發(fā)生有著積極的意義。透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發(fā)生率均高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路對(duì)維持性血液透析患者的效果更好， 對(duì)其體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的影響小， 而長(zhǎng)期深靜脈置管會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 提升其炎癥因子水平， 增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立水平， 降低長(zhǎng)期導(dǎo)管使用率。但是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)患者心功能的影響較中心靜脈置管略大， 對(duì)于心功能差、血管條件不好的患者， 在臨床中可結(jié)合其自身狀態(tài)進(jìn)行選擇或補(bǔ)充。

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[收稿日期：2020-01-07]