梁周　曹博　詹柱享

【摘要】 目的 觀察血府逐瘀湯預(yù)防閉合性跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死、切口感染的療效。方法 60例閉合性跟骨骨折患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組30例。兩組患者均給予經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)治療， 對(duì)照組患者術(shù)后給予基礎(chǔ)治療， 治療組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減口服治療。對(duì)兩組患者進(jìn)行2～5個(gè)月的隨訪， 觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（皮瓣壞死、切口感染）發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者均進(jìn)行2～5個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為3.3個(gè)月。治療組出現(xiàn)2例皮瓣壞死， 經(jīng)3～4周換藥后愈合;無(wú)切口感染病例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%， 對(duì)照組出現(xiàn)5例皮瓣壞死， 壞死層次較深， 將壞死組織清除， 并經(jīng)4～5周換藥后愈合;3例切口感染， 經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng)， 據(jù)藥敏用藥及換藥5～7周后愈合;并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血府逐瘀湯能確切降低閉合性跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死及切口感染發(fā)生幾率， 提高療效。

【關(guān)鍵詞】 閉合性跟骨骨折;血府逐瘀湯;切口感染;皮瓣壞死;經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.082

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一， 其致傷因素多為高處墜落或車禍傷， 傷者多為青壯年， 且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 致殘率高。錯(cuò)誤的進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療不成功是導(dǎo)致跟骨骨折畸形愈合的主要原因[1]。對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折， 臨床上常采用擴(kuò)大外側(cè)“L”形切口進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療， 該切口有顯露廣泛、可在直視下將關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位及安裝鋼板便利等優(yōu)點(diǎn)， 但由于皮瓣剝離范圍大， 導(dǎo)致血運(yùn)破壞， 術(shù)后皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)學(xué)者報(bào)道術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～27%， 嚴(yán)重影響了臨床療效[2]。血府逐瘀湯由清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)， 由四逆散合四物湯加減化裁而成， 可通治氣滯血瘀諸癥， 是活血行氣、化瘀止痛的代表方劑。本科自2015年3月～2019年3月采用血府逐瘀湯加減治療的閉合性跟骨骨折術(shù)后患者30例，?取得滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2015年3月～2019年3月采用外側(cè)“L”形切口手術(shù)治療的閉合性跟骨骨折患者60例， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組30例。對(duì)照組中男22例， 女8例;年齡19～67歲， 平均年齡（47.5±9.5）歲;Sanders分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例;損傷原因：高處墜落傷22例， 車禍傷8例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例， 糖尿病5例;吸煙5例， 吸煙<20支/d。治療組中男25例， 女5例;年齡21～63歲， 平均年齡（49.3±9.5）歲;Sanders分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例;損傷原因：高處墜落傷25例， 車禍傷5例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例， 糖尿病3例;吸煙4例， 吸煙<20支/d。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后， 兩組患者均禁煙， 臥床休息， 抬高患肢， 冰敷， 予甘露醇125 ml q.8 h.靜脈滴注脫水消腫， 并指導(dǎo)患者行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉， 以利腫脹消褪。待局部皮膚出現(xiàn)皺褶后再進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于合并糖尿病、高血壓病者， 應(yīng)控制好血糖及血壓， 使其達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)前30 min應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染。

1. 2. 2 手術(shù)方法 兩組患者均給予經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)在腰硬麻下進(jìn)行， 側(cè)臥位， 于大腿根部上好氣性止血帶。采取標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)“L”形切口， 全層切開(kāi)跟骨外側(cè)軟組織直達(dá)骨膜， 緊貼跟骨外側(cè)壁剝離皮瓣以顯露跟骨， 注意勿使皮瓣分層， 將腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)包含在皮瓣之內(nèi)。切口垂直支應(yīng)在跟腱前緣處， 水平支應(yīng)在赤白肉際交匯處， 轉(zhuǎn)角稍圓鈍， 勿使垂直支過(guò)于靠前及水平支靠上以防誤傷足跟外側(cè)皮瓣?duì)I養(yǎng)血管， 保護(hù)組織血運(yùn)。向骰骨及外踝、距骨各穿入1枚克氏針并折彎以牽開(kāi)皮瓣。妥善復(fù)位骨折， 注意恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度以及Gissane角和Bohler角， 令關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。如局部骨質(zhì)缺損明顯， 可取自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行植骨治療。選用合適的跟骨鈦板固定骨折， 沖洗術(shù)野后放置引流管接負(fù)壓引流器， 全層間斷縫合切口。

1. 2. 3 術(shù)后處理 對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)治療， 患者術(shù)后24 h內(nèi)均予頭孢呋辛1.5 g q.8 h.靜脈滴注預(yù)防感染;24 h術(shù)口引流量<50 ml后拔除引流管;術(shù)后10 d內(nèi)應(yīng)用甘露醇脫水消腫， 并指導(dǎo)患者行功能鍛煉以促進(jìn)腫脹消褪。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減口服治療， 組方如下：當(dāng)歸9 g、生地15 g、桃仁12 g、紅花5 g、枳殼5 g、赤芍5 g、柴胡6 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎8 g、牛膝10 g。如局部腫脹明顯， 則加用澤蘭、澤瀉、虎杖等藥物以增強(qiáng)活血消腫之效。中藥1劑/d， 分早晚2次溫服， 直至術(shù)后20 d。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者均進(jìn)行2～5個(gè)月的隨訪， 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括皮瓣壞死及切口感染， 并給予對(duì)癥治療。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均進(jìn)行2～5個(gè)月的隨訪， 平均隨訪時(shí)間為3.3個(gè)月。治療組出現(xiàn)2例皮瓣壞死， 經(jīng)3～4周換藥后愈合;無(wú)切口感染病例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。對(duì)照組出現(xiàn)5例皮瓣壞死， 壞死層次較深， 將壞死組織清除， 并經(jīng)4～5周換藥后愈合;3例切口感染， 經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng)， 據(jù)藥敏用藥及換藥5～7周后愈合;并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

跟骨骨折為足部常見(jiàn)骨折， 其發(fā)病率約占跗骨骨折的60%左右。且隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展， 發(fā)病率有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療， 并達(dá)到骨折解剖復(fù)位是目前大多數(shù)專家的共識(shí)[3]。跟骨外側(cè)“L”形切口具有顯露廣泛、有利于骨折的解剖復(fù)位及方便鈦板安裝等優(yōu)點(diǎn)， 但也存在皮瓣剝離大、破壞血運(yùn)、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、感染等軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)， 劉新成等[4]的Meta分析認(rèn)為， 切口周圍軟組織壞死及局部感染仍然是跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥。

目前認(rèn)為導(dǎo)致跟骨骨折術(shù)后容易發(fā)生皮瓣壞死、切口感染的主要原因如下：①跟骨外側(cè)軟組織菲簿， 外傷時(shí)由于外力的撞擊及移位的骨折塊壓迫鄰近皮膚， 造成軟組織挫傷， 影響局部血運(yùn)[5];②跟骨骨折后往往腫脹明顯， 導(dǎo)致組織內(nèi)壓升高， 加劇了血液循環(huán)障礙;③局部血運(yùn)障礙又導(dǎo)致軟組織抵抗力下降， 為細(xì)菌的滋生提供了良好的培養(yǎng)基， 易于發(fā)生感染;④足跟外側(cè)皮膚營(yíng)養(yǎng)血管主要由跟骨外側(cè)動(dòng)脈、踝外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈組成， 如果“L”形切口垂直支過(guò)于靠前和水平支過(guò)于靠上， 則損傷上述動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升， 皮瓣壞死幾率增加[6-8];⑤跟骨外側(cè)組織較為致密， 術(shù)中顯露良好對(duì)皮瓣的持續(xù)牽拉也是造成術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死的重要原因。

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》， 為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)。全方由生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、枳殼、桔梗、甘草、柴胡、牛膝共11味中藥組成， 組方精妙， 具有氣血同治、活血養(yǎng)血、升降同用、攻補(bǔ)兼施的功效， 是行氣活血、化瘀止痛的代表方劑， 可通治一切氣滯血瘀諸癥， 在臨床上得到廣泛應(yīng)用。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍行氣活血化瘀;生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血， 祛瘀而不傷新;柴胡、枳殼疏肝解郁， 舒暢氣機(jī);牛膝引瘀血下行， 疏通經(jīng)絡(luò);桔梗開(kāi)肺氣， 引藥上行;柴胡、桔梗主升， 牛膝、枳殼主降， 一升一降使得氣機(jī)調(diào)和， 氣行血行， 瘀去新生;甘草緩急止痛， 調(diào)和諸藥。如患肢腫脹明顯， 可加入虎杖、澤蘭、豬苓、澤瀉等藥物以加強(qiáng)活血利水消腫之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為， 活血化瘀中藥能改善血管通透性和局部微循環(huán)， 消除炎癥， 改善局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)， 促進(jìn)組織修復(fù)和再生[9， 10]。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“氣傷痛， 形傷腫”。《普濟(jì)方·折傷門(mén)》中有“若因傷折， 血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)， 血行之道不得宣通， 瘀積不散， 則為腫、為痛”之說(shuō)。跟骨骨折術(shù)后為損傷初期， 此期病機(jī)為外傷致骨骼脈絡(luò)受損， 血溢脈外， 積而成瘀， 導(dǎo)致局部腫脹瘀青;瘀阻于內(nèi)， 氣機(jī)運(yùn)行受阻， 不通則痛， 故見(jiàn)局部疼痛不適。《血證論·瘀血》言：“此血在身， 不能加于好血， 而反阻新血之化機(jī)”， 所以跟骨骨折瘀滯甚者， 瘀阻于內(nèi)， 新血不生， 局部得不到新鮮血液的濡養(yǎng)， 最終導(dǎo)致皮膚軟組織瘀黑、壞死， 病機(jī)總以氣滯血瘀為主。治療方面， 清陳士鐸《辨證錄·接骨門(mén)》謂：“內(nèi)治之法必須以活血去瘀為先， 血不能活則瘀不能去”， 《圣濟(jì)總錄》言：“若因折傷內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)， 血行之道不得宣通， 瘀積不散則為腫為痛， 治宜除去惡瘀”， 均明確指出了骨折初期活血化瘀療法的重要性， 這正與血府逐瘀湯方義契合。

在臨床中， 采用外側(cè)“L”形切口入路行骨折內(nèi)固定術(shù)的跟骨骨折患者根據(jù)辨證積極給予血府逐瘀湯口服治療， 取得了令人滿意的效果。對(duì)照組發(fā)生5例皮瓣壞死， 3例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%;治療組發(fā)生2例皮瓣壞死， 無(wú)切口感染病例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%;治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 血府逐瘀湯預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死及切口感染的療效確切， 值得在臨床推廣。

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[收稿日期：2019-06-13]