張繼堂 楊立新 陳雪峰 黃海霞

【摘要】 目的 對比評價腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果。方法 72例小兒急性闌尾炎患兒， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組與實(shí)驗組， 每組36例。對照組患兒應(yīng)用開腹手術(shù)治療， 實(shí)驗組患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療， 比較兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、治療后血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間分別為（6.5±5.1）ml、（38.5±10.3）min、（5.3±1.3）d， 對照組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間分別為（17.2±

6.1）ml、（47.1±10.3）min、（7.9±2.0）d;實(shí)驗組患兒術(shù)中出血量明顯少于對照組， 手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果， 但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢， 且可有效縮短患兒住院時間， 安全性較高， 值得臨床推廣于應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù);小兒急性闌尾炎;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.025

小兒急性闌尾炎是常見的兒外科疾病， 多為年齡>5歲兒童， 但病情仍比成年患者嚴(yán)重， 患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹脹等， 嚴(yán)重者會出現(xiàn)腹膜炎等， 甚至威脅生命安全。20世紀(jì)80年代， 由Kurt Semm醫(yī)生提出將腹腔鏡技術(shù)用于闌尾切除術(shù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展， 腹腔鏡技術(shù)受到外科醫(yī)生的普遍關(guān)注， 從傳統(tǒng)的外科剖腹術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)， 其主體部分是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用， 因其高安全性、低痛苦性和快速康復(fù)的優(yōu)勢， 受到廣泛應(yīng)用[2-3]?；诖?， 本次研究對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取興城市人民醫(yī)院2015年4月～2018年5月收治的72例小兒急性闌尾炎患兒為研究對象， 患兒均符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組與實(shí)驗組， 每組36例。對照組患兒男19例， 女17例;年齡3～12歲， 平均年齡（8.69±2.45）歲;急性單純性闌尾炎24例， 急性化膿性闌尾炎12例。實(shí)驗組患兒男22例， 女14例;年齡4～12歲， 平均年齡（8.45±2.43）歲;急性單純性闌尾炎25例， 急性化膿性闌尾炎11例。兩組患兒一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患兒應(yīng)用開腹手術(shù)治療， 術(shù)前進(jìn)行排尿， 入手術(shù)室麻醉成功后患兒取仰臥位。切口取患兒右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處橫切口或麥?zhǔn)锨锌冢?逐層切開皮膚、皮下、腱膜、腹壁肌層、腹橫筋膜、腹膜， 然后沿結(jié)腸帶至闌尾處， 找到闌尾系膜， 使用闌尾夾夾住， 從闌尾尖端到闌尾根部使用血管鉗逐步鉗夾、剪斷， 分別結(jié)扎闌尾系膜及其中的血管， 游離闌尾至根部， 距闌尾根部0.5 cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾， 移除闌尾標(biāo)本后采用碘伏消毒闌尾殘端黏膜， 使用非吸收絲線在距闌尾根部約0.5 cm盲腸壁上作漿肌層荷包縫合， 將闌尾殘端完全埋入其內(nèi)打結(jié)， 然后切除闌尾。如患兒腹腔感染嚴(yán)重， 徹底沖洗后髂窩或盆腔置入引流管， 由切口外下方引出皮膚并固定確切。采用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜， 縫合后， 傷口處使用生理鹽水沖洗、碘伏消毒， 間斷縫合皮下組織、肌肉及腱膜[5]。

1. 2. 2 實(shí)驗組 患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療， 術(shù)前進(jìn)行排尿， 入手術(shù)室麻醉成功后患兒取仰臥位， 體位為頭低足高傾斜20～30°， 右臀部墊高， 取臍部下緣弧形切口， 逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜， 開放式置入10 mm的Trocar（帶10 mm轉(zhuǎn)5 mm轉(zhuǎn)換帽）， 建立二氧化碳?xì)飧梗?氣腹壓7～

10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 待患兒腹部隆起后， 由Trocar置入5 mm 30°腹腔鏡， 觀察患兒臟器情況。在腹腔鏡引導(dǎo)下， 分別于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及下腹正中恥骨上2 cm置入5 mm的Trocar， 置入操作鉗及電鉤， 逐步電凝、電切闌尾系膜， 結(jié)扎闌尾根部系膜及血管， 闌尾根部雙重結(jié)扎， 距根部0.5 cm處橫斷闌尾， 交換操作鉗及腹腔鏡位置， 于臍部10 mm Trocar將切除的闌尾標(biāo)本取出， 沖洗腹腔， 探查闌尾殘端結(jié)扎， 觀察腹腔有無活動性出血、損傷及腹內(nèi)其他臟器病變。如患兒腹腔感染嚴(yán)重， 徹底沖洗盆腔后置入引流管， 由下腹正中恥骨上2 cm的Trocar口引出皮膚并固定。排出腹腔內(nèi)氣體， 拔出Trocar， 逐層縫合臍部及下腹部Trocar處切口， 皮膚外涂生物膠后以創(chuàng)可貼粘合。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后2 d使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白水平， 使用定量免疫色譜法檢測血清降鈣素原水平。并發(fā)癥包括腹腔膿腫、切口感染、死亡、腸梗阻等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較 實(shí)驗組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間分別為（6.5±5.1）ml、

（38.5±10.3）min、（5.3±1.3）d， 對照組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間分別為（17.2±6.1）ml、（47.1±10.3）min、（7.9±2.0）d;實(shí)驗組患兒術(shù)中出血量明顯少于對照組， 手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平比較

實(shí)驗組患兒治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

小兒闌尾炎是臨床常見的小兒急性疾病， 屬于急腹癥， 兒童患兒年齡多在5～12歲。小兒急性闌尾炎發(fā)生在2歲以下相當(dāng)少見。有學(xué)者報道， 2歲以下小兒闌尾炎患兒<2%， 而1歲以內(nèi)只有0.4%[8， 9]， 隨著年齡增長， 其發(fā)病率逐漸增加， 10歲是患病高峰時期。小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：①由于小兒語言表述能力差， 不能如實(shí)詳述病史， 另外由于小兒就診時會產(chǎn)生恐懼心理， 使得臨床醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時不能很好配合;②急性闌尾患兒抵抗力較低， 極易產(chǎn)生發(fā)熱、惡心等癥狀， 但其相關(guān)炎癥癥狀不典型， 腹痛轉(zhuǎn)移性也不明顯;③在診斷中其癥狀與胃腸炎、上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)炎等相似， 所以極易混淆;④小兒闌尾壁較薄， 血流受阻時易發(fā)生穿孔， 其抵御感染能力較差， 穿孔易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等。診斷后若不采取及時治療， 患兒出現(xiàn)闌尾穿孔后， 其病情會更加嚴(yán)重與復(fù)雜， 增加治療難度， 甚至使患兒錯過最佳治療時間， 威脅患兒生命安全[10]。小兒急性闌尾炎發(fā)病率雖較成人低， 但病情較成年人嚴(yán)重， 由于小兒表達(dá)不準(zhǔn)確以及病理、生理方面特點(diǎn)， 發(fā)生闌尾炎時診斷較為困難， 癥狀體征較重， 多伴全身中毒癥狀及水電解質(zhì)紊亂， 因而并發(fā)癥發(fā)生率也較高， 闌尾穿孔、彌漫性膜炎均是常見并發(fā)癥， 嚴(yán)重時對患兒生命造成直接威脅， 因此及時治療十分重要。

本次對照研究中， 實(shí)驗組患兒應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療， 闌尾取出時無需碰觸切口， 在10 mm Trocar內(nèi)除去， 極大降低了切口感染幾率， 所以術(shù)后患兒出現(xiàn)感染率也會明顯降低。手術(shù)使用腹腔鏡可以有效放大手術(shù)視野， 增強(qiáng)清晰度， 有利于醫(yī)務(wù)人員觀察， 提高手術(shù)操作方便度。對于未能夠得到明確診斷的闌尾炎， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)有開腹闌尾切除術(shù)所不具備的探查作用， 不管是范圍探查還是視覺探查。此外， 可對患兒闌尾位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)闌尾炎類型有別于臨床診斷結(jié)果， 或者異位闌尾、合并腹腔內(nèi)其他病變， 病灶暴露較明顯， 可及時確定并進(jìn)行手術(shù)治療， 無需在進(jìn)行剖腹探查。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)則能有效避免上述情況發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示， 實(shí)驗組患兒術(shù)中出血量明顯少于對照組， 手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗組患兒血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%， 明顯低于對照組的19.44%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療中兩組患兒無死亡， 與闌尾炎手術(shù)死亡率低[7]相關(guān)報道一致。腹腔鏡是較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法， 對患兒傷害小， 術(shù)后易恢復(fù)， 運(yùn)用于小兒闌尾炎治療中， 對患兒的腹壁損傷較小， 手術(shù)切口小無需縫合， 可直接使用創(chuàng)可貼， 術(shù)后不易留瘢痕。除此之外， 該手術(shù)方法對腹腔臟器影響較小， 并發(fā)癥少， 患兒身體機(jī)能恢復(fù)快， 有利于患兒痊愈， 從而住院時間較短。對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)醫(yī)療費(fèi)用高的問題， 本文未與開腹闌尾切除術(shù)進(jìn)行對比研究。因為腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹（氣腹能創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境， 便于手術(shù)操作， 減少意外損傷）方式方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)， 對患兒呼吸和循環(huán)有一定影響， 需行全身麻醉使用肌松藥物配合， 而全身麻醉費(fèi)用較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 有報道關(guān)于硬外麻+基礎(chǔ)麻醉的使用， 也有關(guān)于免氣腹腹腔鏡手術(shù)的報道， 均顯示了醫(yī)療費(fèi)用正在逐漸降低[11]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 人們對醫(yī)療事業(yè)的重視， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)較不斷完善， 有效降低手術(shù)對患兒損傷。

綜上所述， 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎均具有確切的效果， 但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢， 且可有效縮短患兒住院時間， 安全性較高， 值得臨床推廣于應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-05-16]