朱萬里 程杭 潘海卿 張毅 吳楚楚

體位固定技術(shù)是精確放療技術(shù)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行過程中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)［1］。減少擺位誤差，選擇合適的體位固定技術(shù)顯得尤為重要。在臨床上，常使用熱塑體膜作為體位固定技術(shù)［2］，由于盆腔部位比較寬，在制作體膜時(shí)，常選擇上下均采用外側(cè)卡槽的方式。但部分患者腹部相對(duì)較窄，選擇腹部的部分選擇內(nèi)側(cè)卡槽，盆腔部分仍選擇外側(cè)卡槽的方法增加體位固定的精確性值得進(jìn)一步探索?，F(xiàn)就兩種不同的固定方式做對(duì)比研究，比較兩者差異，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2017年7月間本院有放療指征且適應(yīng)腹部較窄而盆腔部位較寬的直腸腫瘤患者共60例，分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡54～73歲，平均（65.21±6.51）歲；對(duì)照組中男16例，女14例；年齡52～74歲，平均（63.73±6.15）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備儀器 SIEMENS CT模擬機(jī)，LAP激光系統(tǒng)，Klarity體膜，Klarity體架，恒溫水箱，軟標(biāo)尺，膠布。

1.3 熱塑體膜制作 由2名技師配合參與體膜的制作，將體膜從約70℃的恒溫水箱中取出，并均勻覆蓋在患者體表，并將上下共4個(gè)卡扣卡在卡槽內(nèi)，每個(gè)卡槽均有內(nèi)外兩檔。對(duì)照組上下兩部分均選擇外側(cè)卡槽，觀察組腹部（上部）采用內(nèi)側(cè)卡槽方式（圖1），盆腔部位（下部）采用外側(cè)卡槽的方式（圖2）。

1.4 方法 將鉛點(diǎn)固定在軟標(biāo)尺的5cm、10cm處，每次掃描時(shí)均使用此標(biāo)尺（圖3）。掃描前，將軟標(biāo)尺的0位放置在激光燈0軸位上，同時(shí)保證Y軸方向激光燈通過兩處鉛點(diǎn)。兩組患者均在定位、治療前的復(fù)位以及治療的第3、5周進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，采用CT模擬機(jī)進(jìn)行全腹部及盆腔的掃描，掃描范圍為上至劍突，下至坐骨結(jié)節(jié)下5cm。掃描后進(jìn)行圖像后處理的數(shù)字影像重建（DRR）。

1.5 觀察指標(biāo) 在各個(gè)層面，選擇明顯的骨性標(biāo)志結(jié)構(gòu)作為參照物，并測(cè)出患者在前后方向（Z軸）、左右方向（X軸）、頭腳方向（Y軸）以及Y5（中心點(diǎn)上方5cm）、Y10（中心點(diǎn)上方10cm）共5個(gè)方向上的擺位誤差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 內(nèi)側(cè)卡槽

圖2 外側(cè)卡槽

圖3 軟標(biāo)尺

2 結(jié)果

兩組擺位誤差在X、Y、Z方向上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在Y5、Y10方向上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組不同固定方法的擺位誤差值比較（±s）

表1 兩組不同固定方法的擺位誤差值比較（±s）

Y10（中心點(diǎn)上10cm）觀察組 30 90 2.95±0.84 3.25±0.82 3.46±0.71 3.58±0.69 4.37±0.91對(duì)照組 30 90 3.09±0.75 3.30±0.77 3.47±0.67 4.88±0.92 5.61±1.12 F值 1.44 0.32 0.01 9.62 8.27 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 掃描次數(shù)（次）X（左右方向）Y（頭腳方向）Z（前后方向）Y5（中心點(diǎn)上5cm）

3 討論

調(diào)強(qiáng)放射治療在目前是一種運(yùn)用普遍、技術(shù)成熟的腫瘤放療技術(shù)，因其優(yōu)異的物理學(xué)及生物學(xué)特性，在腫瘤治療領(lǐng)域應(yīng)用甚廣，如何使具有陡峭劑量梯度的劑量安全傳輸至靶區(qū)，靶區(qū)位置確定與體位固定技術(shù)顯得尤為重要［3］。體位固定技術(shù)是保證放療精度的一個(gè)重要手段［4］，其直接影響放療的療效。盆腔、腹部腫瘤患者放療的體位固定擺位誤差是臨床一直以來需盡力解決的問題，可能與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)、放療過程患者身體位移、身體軸線扭曲等因素有關(guān)［5］。因此提高盆腔、腹部腫瘤患者放射治療的成功率關(guān)鍵在于選擇易于固定和重復(fù)的治療固定體位。熱塑體膜固定技術(shù)可有效減少患者在放療過程中的體位不自主移位，有效控制呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍［6］，能很好的提高各個(gè)方位，尤其是Z軸方向的精度。在三維適形放療擺位中誤差值Z軸相對(duì)是最大的［7］，此次的數(shù)據(jù)也正好驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

由于直腸腫瘤的治療范圍常會(huì)包繞腹膜后淋巴結(jié)等，僅著重于中心點(diǎn)附近的精度會(huì)有失偏頗，故而進(jìn)行此次的試驗(yàn)比對(duì)，由此來驗(yàn)證改進(jìn)方法的可行性。本資料顯示兩組患者在X、Y、Z方向上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是Y5、Y10方向上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是由于腹部位置采用外側(cè)卡槽時(shí)，與體膜有一定的間隙，存在可移動(dòng)空間，在擺位時(shí)，技師關(guān)注點(diǎn)在中心點(diǎn)附近，導(dǎo)致擺位時(shí)激光燈與標(biāo)志線對(duì)位對(duì)線良好，而腹部的實(shí)際位置可能產(chǎn)生偏移，誤差值增大。當(dāng)采用內(nèi)側(cè)卡槽時(shí)貼合性較好，可移動(dòng)空間小，腹部的誤差值減少，提高了治療精確性。

總之，在直腸腫瘤患者中，根據(jù)患者腹部和盆腔部的具體情況選擇合適的內(nèi)外扣［例如腹部（上部）采用內(nèi)側(cè)卡槽方式，盆腔部位（下部）采用外側(cè)卡槽的方式］，使得腹部的移動(dòng)空間減少，較大程度的降低了擺位誤差，進(jìn)而提高了放療的精確度，值得在臨床中推廣。