龔 璇，楊 濤，鞠忠建，曲寶林，黃玉榮，王運來，楊晨芳，劉晴晴，郭 楠，張 晴

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放療科，北京 100853）

0 引言

隨著放療技術(shù)及放療設(shè)備的不斷發(fā)展與更新，腫瘤放療進入了精確定位、精確計劃、精確治療的時代，尤其是調(diào)強放射治療和立體定向體部放療（立體定向消融放療）技術(shù)的普及應(yīng)用，對治療的精準性提出了更高要求。治療體位及體位固定是腫瘤放射治療計劃設(shè)計及實施過程中保證精確定位的一個極其重要的環(huán)節(jié)[1]。體位固定技術(shù)可以有效地提高放療擺位的重復(fù)性和準確性，從而保證放療精度[2-4]。

熱塑膜加碳纖維固定板固定技術(shù)是目前臨床上比較通用的體位固定方法，即患者仰臥于床上，體表覆熱塑體膜記憶患者體表特征，并將患者固定于碳纖維固定板上。在使用熱塑體膜進行體位固定時，為提高治療時熱塑體膜與人體體表的匹配度以及擺位的重復(fù)性，臨床上一般增用皮膚定位標記法，即在體表合適位置（通常是骨性組織對應(yīng)的皮膚表面）通過文身或用油筆畫3個“十”字。將熱塑體膜對應(yīng)位置開3個方形孔并進行標記，用以與體表標記的相應(yīng)位置重合，從而達到精確、快速擺位的目的。

臨床上常用的開孔方法是用美工刀手動開出方形孔。此法實現(xiàn)簡單，但是存在很多弊端：（1）體膜冷卻后兼有韌性和硬度，用美工刀操作起來很不方便，易出現(xiàn)孔邊毛刺，易弄傷患者或醫(yī)務(wù)人員；（2）塑形過程中體膜薄厚不均，在開孔過程中稍有用力不均就會在體膜上劃出一道較長的裂縫，將孔外區(qū)域劃破，甚至可能弄傷醫(yī)務(wù)人員；（3）美工刀工作效率低，滿足不了日益增加的工作量的需要。針對上述情況，本課題組研制了3種放療專用熱塑體膜打孔器并已申請實用新型專利。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有同類打孔器的應(yīng)用及相關(guān)報道，現(xiàn)將其中一種熱塑體膜打孔器（以下簡稱“體膜打孔器”）臨床應(yīng)用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月1日至2018年3月15日需要做體膜的患者，共400例。由同一名經(jīng)驗豐富的技師進行患者擺位和體膜制作，待體膜完全冷卻后，用2種方式對患者體膜進行開孔：前200例患者體膜選用傳統(tǒng)美工刀進行開孔，后200例患者體膜選用體膜打孔器進行開孔。

1.2 體膜打孔器組成和結(jié)構(gòu)

圖1 某放療專用熱塑體膜打孔器實物圖

體膜打孔器由機體、切割部和手柄3個部分組成，實物圖如圖1所示。整個機體形似訂書機，成U型，底座配重，用來穩(wěn)固打孔器，防止移動和傾覆，且便于操作。底座在頭部開有方形口，并配有方形切割槽，可以為下壓的刀頭讓出切割通道，也可作為落料孔。切割部的刀頭通過連桿和手柄按壓裝置連接，刀頭由4片切割刀片構(gòu)成，背部連接在上壓板上，刃部刀片可為三角形、矩形或梯形，刀尖可為尖角形或鋸齒形，刀頭和刀尖均可以拆卸和更換。3種刀頭結(jié)構(gòu)如圖2所示。由于刀頭的鋒利性和成形性特點，使其切割力強，不僅可以將熱塑體膜一次切孔成型，方便快捷，還可避免損壞體膜。手柄采用工程塑料，具有耐用、防滑等特點，通過杠桿傳動結(jié)構(gòu)驅(qū)動切割部進行切割。

圖2 3種不同的熱塑體膜切割刀頭結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 參數(shù)評估

從3個方面定量評估體膜打孔器和傳統(tǒng)美工刀2種開孔方式：分別記錄2種方式的開孔時間，評估兩者的工作效率；記錄體膜的損壞個數(shù)，計算兩者體膜損壞率，開孔時劃壞體膜即為損壞；待開孔完成后，再把體膜擺回患者身體上，統(tǒng)計患者對開孔部位感覺舒適的體膜個數(shù)，并計算舒適度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對開孔時間行配對t檢驗，對體膜損壞及舒適度情況行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開孔時間比較

體膜開孔全過程的平均時間：體膜打孔器（18.00±7.53）s，傳統(tǒng)美工刀（116.15±38.83）s，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。相比傳統(tǒng)美工刀，體膜打孔器開孔效率提高了約84.5%，兩者開孔時間差異如圖3所示。

2.2 體膜損壞率和舒適度比較

相比傳統(tǒng)美工刀，體膜打孔器開孔方式很好地保護了體膜，達到了零損壞，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；在患者的舒適度方面，體膜打孔器也明顯高于傳統(tǒng)美工刀，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），結(jié)果詳見表 1、2。

圖3 2種開孔方式的開孔時間比較

3 討論

不論是開孔時間、體膜損壞率還是患者舒適度，本文研制的體膜打孔器均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)美工刀。利用傳統(tǒng)美工刀開孔，需要手動在體膜上3個不同的位置進行開孔，由于體膜冷卻后厚薄不一、硬度不一，其操作過程費時、費力，有時還需要雙人合作。而體膜打孔器可以一次切孔成形，使操作變得簡單快捷，降低了勞動強度和體膜損壞率，提高了工作效率。同時，采用傳統(tǒng)美工刀手動開孔方式，其切割邊緣參差不齊，容易產(chǎn)生毛刺，很多患者反應(yīng)開孔的位置容易扎刺身體，治療過程中患者舒適度較低。從表1可以看出，體膜打孔器的應(yīng)用明顯改善了這種情況。體膜打孔器對模體由內(nèi)向外打孔，進一步減少了毛刺的產(chǎn)生，提高了患者舒適度，進而提高了治療精度。此外，該體膜打孔器體積較小，便于移動和放置，可以在體膜任何位置進行開孔，可滿足臨床定位的需要。其刀頭堅硬鋒利且便于拆換，相比傳統(tǒng)美工刀更安全、更結(jié)實耐用，便于使用、維護和管理，提高了安全性，明顯減少了操作過程中的失誤，更好地保證了開孔的準確性和重復(fù)性。

表1 2種開孔方式體膜損壞情況統(tǒng)計

表2 2種開孔方式患者舒適情況統(tǒng)計

研究表明，提高放療技術(shù)的精確性，能有效提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的并發(fā)癥，從而提高治療效果[5]。放療定位膜的制作是精確放療的起始階段，也是關(guān)鍵步驟，此時患者治療體位的設(shè)定及定位膜的制作成型將貫穿于整個放療過程，直接影響到放射治療的精確性。蔣國梁[6]認為只有很少一部分體位固定技術(shù)能對患者進行真正的固定。張德康等[7]對體部腫瘤調(diào)強放療采用皮膚輔助定位標記法和單純體膜定位標記法擺位的精度進行了對比研究，得出相同的體膜固定條件下，增用皮膚定位標記擺位的精度明顯優(yōu)于單純體膜定位標記方法。肖貴珍[8]對體膜固定不同標記法在胸、腹部放療擺位的精度進行了測量與分析，得出體膜固定開窗標記法與體膜表面標記法標記中心更精確，擺位重復(fù)性更好，誤差更小。

筆者提倡在熱塑記憶體膜定位的基礎(chǔ)上，增用皮膚標記定位法。這是因為皮膚定位標記法是將患者治療的定位標記勾畫在患者的皮膚上，不存在由于體膜的滑動而造成擺位誤差增加的情況，通過在模體上打孔使皮膚與體膜標記重合，增加了擺位的精度與重復(fù)性。目前，國外應(yīng)用文身標記較多，選擇合適的文身標記位置可以避免移動中心帶來的誤差[9]。

放療專用熱塑體膜打孔器的研制及應(yīng)用使制模、開孔更加標準與規(guī)范，可更完美地與文身標記法相結(jié)合，進一步提高了擺位的重復(fù)性及治療精度。此外，隨著放療定位工作量的增加，熱塑體膜打孔器作為放射治療中一種常用的輔助工具，不僅可以提高工作效率、降低勞動強度，還可以更好地保護模體完整及醫(yī)務(wù)人員的安全。該設(shè)備改變了常規(guī)的打孔方式，為精確定位過程中體膜的打孔提供了一種良好的解決方案。放療專用熱塑體膜打孔器作為一種新型放療工具，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但仍存在很多不足之處，如模體曲度大的位置打孔比較困難、刀頭使用壽命較短等，在今后臨床應(yīng)用過程中，將會不斷地改進該設(shè)備，進一步實現(xiàn)自動化，以更好地滿足臨床需求。