張 燕，孫永青，孫小平，范曉偉，孟紅哲，鄭莉華，于俊娜，趙翡斐

（1.保定市婦幼保健院功能科，河北保定 071000；2.陸軍第82集團(tuán)軍醫(yī)院放射科，河北保定071000；3.保定市婦幼保健院遺傳室，河北保定 071000）

0 引言

近年來(lái)，圍產(chǎn)兒出生缺陷順位發(fā)生了很大的變化，外耳畸形已經(jīng)躍居出生缺陷的前五位，部分地區(qū)可達(dá)前三位[1-6]。外耳是五官之一，是面部外形重要組成部分，掌管著人體聽(tīng)覺(jué)，保持著身體平衡。外耳畸形既影響面部美觀，又常伴發(fā)中耳及內(nèi)耳畸形，導(dǎo)致患兒聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言和心理發(fā)育障礙；外耳畸形易同時(shí)合并其他部位嚴(yán)重畸形，常伴有21-三體綜合征等染色體異常。因此，盡早、準(zhǔn)確地篩查出外耳畸形對(duì)胎兒個(gè)體、家庭及社會(huì)都具有重要意義。超聲檢查具有準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床及產(chǎn)前篩查，但目前產(chǎn)前超聲篩查中外耳畸形并不在必檢范圍內(nèi)，外耳畸形檢出率與醫(yī)生對(duì)外耳畸形的個(gè)體認(rèn)知和職業(yè)敏感度高度相關(guān)，具有很大的主觀性和不確定性，導(dǎo)致外耳畸形患兒出生比例屢居高位。由于長(zhǎng)期以來(lái)產(chǎn)前超聲在胎兒外耳畸形篩查中角色的缺位，致使產(chǎn)前超聲在胎兒外耳畸形篩查的應(yīng)用方面鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，但相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[7]，國(guó)內(nèi)新生兒出生缺陷中先天性外耳畸形發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。因此，臨床實(shí)際和理論研究都對(duì)產(chǎn)前超聲在胎兒外耳畸形篩查中的應(yīng)用提出了迫切需求。從胚胎發(fā)育學(xué)的角度看，中孕期胎兒耳廓形狀固定且可被超聲探及，這為胎兒外耳畸形的診斷提供了理論依據(jù)，超聲診斷技術(shù)的不斷提高促使包括胎兒外耳畸形在內(nèi)的其他微小畸形的準(zhǔn)確診斷成為可能。

本文通過(guò)分析胎兒外耳的解剖結(jié)構(gòu)和胚胎發(fā)育特點(diǎn)、胎兒外耳畸形診斷現(xiàn)狀、外耳畸形超聲檢查的時(shí)間窗、胎兒外耳畸形產(chǎn)前超聲表現(xiàn)等對(duì)產(chǎn)前超聲在胎兒外耳畸形篩查中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 胎兒外耳的正常解剖結(jié)構(gòu)和胚胎發(fā)育特點(diǎn)

外耳包括耳廓、外耳道和骨膜。耳廓呈貝殼狀或漏斗狀，位于頭顱兩側(cè)，左右對(duì)稱(chēng)，與頭顱約成30°，有收集聲波的作用。耳廓卷向外側(cè)的游離緣是耳輪，耳輪的下部連接耳垂。外耳借肌肉和韌帶等附屬結(jié)構(gòu)連于頭顱兩側(cè)，表面包被皮膚和軟骨膜，除耳垂外，外耳大部分由軟骨組織構(gòu)成。外耳道是一條自外耳門(mén)至鼓膜的彎曲管道，主要作用是把聲波傳到鼓膜，維持聽(tīng)力正常，全長(zhǎng)2.2~2.5 cm，外1/3為軟骨部，內(nèi)2/3為骨性部。

耳廓起源于胚胎第一鰓弓（下頜弓）和第二鰓弓（舌骨弓），其中85%來(lái)自第一鰓弓，15%來(lái)自第二鰓弓。胚胎第5~6周，鰓弓的一部分將會(huì)發(fā)育成耳廓；胚胎第7周，耳廓軟骨出現(xiàn)；胚胎第12周，耳廓雛形形成，向內(nèi)凹陷的第一鰓裂形成外耳道。耳廓最初形成時(shí)位置相當(dāng)于未來(lái)頸的上部，下頜骨的不斷發(fā)育使耳廓位置逐漸上移，到胚胎第13~14周時(shí)耳廓上升到約兩眼內(nèi)眥水平以上且位置固定。耳廓約在18周時(shí)定形，如果在胚胎5~18周出現(xiàn)發(fā)育障礙，可致耳廓大小、形態(tài)、位置的異常。胎兒外耳畸形通常指第一鰓弓發(fā)育障礙所致的結(jié)構(gòu)異常[8]。

2 胎兒外耳畸形診斷現(xiàn)狀

由于外耳畸形在胎兒出生后可被直觀診斷，如胎兒時(shí)期不能發(fā)現(xiàn)將存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但胎兒外耳檢查不在2012年衛(wèi)生部《產(chǎn)前超聲檢查指南》要求范圍內(nèi)。目前，在我國(guó)大部分地區(qū)及醫(yī)院外耳畸形的篩查也不是產(chǎn)前超聲篩查的常規(guī)項(xiàng)目，即使是系統(tǒng)、四維超聲篩查也未對(duì)胎兒外耳檢查做出規(guī)范性要求[9]。因此，近年來(lái)產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒外耳畸形的診斷很少有文獻(xiàn)報(bào)道。但國(guó)內(nèi)新生兒出生缺陷中先天性外耳畸形發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。外耳畸形已躍居出生缺陷前五位，占所有漏診微小畸形前四位，居出生后微小畸形缺陷第一位，其發(fā)生率約占18.8%。因此，目前超聲對(duì)胎兒外耳畸形的診斷不能滿(mǎn)足實(shí)際需要，有待規(guī)范和加強(qiáng)。

3 超聲檢查胎兒外耳畸形的時(shí)間窗

正常發(fā)育的胎兒外耳耳廓隨孕周增加而增長(zhǎng)且雙耳同步發(fā)育，因此雙側(cè)外耳在同孕周期內(nèi)的長(zhǎng)度應(yīng)保持一致。胎兒外耳畸形篩查的時(shí)間選擇應(yīng)恰當(dāng)，若篩查過(guò)早耳廓尚未定型，若篩查過(guò)晚胎兒因孕周較大無(wú)法暴露完全，另外，篩查越晚，臨床處理越難，對(duì)母嬰的危害就越大。如果篩查時(shí)間不當(dāng)，將導(dǎo)致無(wú)法獲得準(zhǔn)確的超聲影像。準(zhǔn)確的超聲診斷可以減輕孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和超聲醫(yī)生的工作量，目前產(chǎn)前超聲篩查胎兒外耳畸形的最佳時(shí)期為孕17~25周[10]，補(bǔ)漏篩查時(shí)間以孕26~32周為宜。

4 胎兒外耳畸形產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

正常胎兒外耳上緣與眼睛位于同一水平，左右對(duì)稱(chēng)，大小基本相等，呈“C”或“S”型高低回聲相間。耳廓上緣與胎頭側(cè)面顱骨顳頂縫位置位于相同水平為正常耳廓位置。外耳長(zhǎng)度低于同孕齡的10%考慮外耳發(fā)育畸形。

常見(jiàn)的胎兒外耳畸形包括小耳畸形、無(wú)耳畸形、耳前贅生物（如圖1所示）[11]、中耳畸形、低耳位伴外耳道閉鎖等。小耳畸形指耳廓形態(tài)不規(guī)則并/或耳明顯小者，臨床上小耳畸形分為3型：（1）I型：耳廓表面基本結(jié)構(gòu)存在，但耳廓的大小及形態(tài)發(fā)生變化，外耳道狹窄或外耳道閉鎖；（2）Ⅱ型：表現(xiàn)為呈柱狀的垂直耳輪且外耳道閉鎖；（3）Ⅲ型：無(wú)耳或只存留皮膚及軟骨構(gòu)成的團(tuán)塊。無(wú)耳畸形通常指在應(yīng)該顯示胎兒耳廓的情況下，無(wú)論從任何角度均無(wú)法探及一側(cè)或雙側(cè)耳外部結(jié)構(gòu)。外耳贅生物也稱(chēng)附耳、耳贅，通常指第一腮弓發(fā)育異常所致的贅生組織，連于耳屏前方與口角連線(xiàn)，皮膚表面有時(shí)著色，贅生物內(nèi)可有大小、形態(tài)各不相同的軟骨組織。陳夢(mèng)華等[12]報(bào)道，低耳位為位于雙眼內(nèi)眥水平線(xiàn)以上的耳廓長(zhǎng)度不足耳全長(zhǎng)的30%。Leibovitz等[13]對(duì)80例不同孕周正常胎兒鼓環(huán)進(jìn)行超聲成像，結(jié)果顯示孕16~22+6周及孕23~31+6周胎兒的鼓環(huán)獲取率分別為90%和80%。這使產(chǎn)前超聲可以通過(guò)檢查胎兒鼓環(huán)篩查先天性耳聾成為可能。

進(jìn)行不同胎齡胎兒頸后橫斜切面、下頜橫斜切面、外耳旁矢狀切面、外耳冠狀切面外耳獲取率比較，結(jié)果表明上述各切面胎兒外耳獲取率隨胎齡增加而逐漸減少[14]，外耳冠狀切面是超聲觀察胎兒外耳的最佳切面。因此，選擇合適胎齡觀察胎兒外耳冠狀切面有助于胎兒外耳畸形的檢出。外耳角度、長(zhǎng)度、寬度、位置、面積、形態(tài)及雙頂徑與耳廓長(zhǎng)度之比等可作為超聲觀察胎兒外耳的參數(shù)。

圖1 同一病例外耳贅生物二維、三維成像及出生后圖像對(duì)比[11]

需要注意的是，超聲檢查受多種因素的影響，比如羊水的多少、胎盤(pán)是否遮擋、胎位的頻繁變動(dòng)等均會(huì)影響外耳圖像的獲取。羊水過(guò)少，胎兒外耳不能充分暴露使外耳顯示率明顯降低；臀位、橫位及不定位胎兒其外耳常常貼附于子宮壁造成雙側(cè)外耳圖像獲得不滿(mǎn)意或經(jīng)一次檢查根本無(wú)法獲取胎兒雙耳圖像，此情況應(yīng)指導(dǎo)孕婦散步、吸氧、變換體位等促進(jìn)胎兒活動(dòng)，待體位合適時(shí)采集滿(mǎn)意的圖像，如一次不能得到清晰的圖像，則需要進(jìn)行多次檢查，但一天不宜超過(guò)3次。

5 胎兒外耳畸形可作為某些染色體異常的敏感性指標(biāo)

絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍血穿刺等都是胎兒染色體異常的檢出方法，但是這些方法均屬有創(chuàng)檢查，對(duì)孕婦及胎兒均有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不易得到孕婦及家屬的認(rèn)同。而耳廓畸形常常提示染色體異常，通過(guò)超聲這種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法檢出胎兒外耳畸形可以間接提示胎兒存在染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，使上述有創(chuàng)檢查更具有針對(duì)性，且超聲檢查適用于孕期的各個(gè)階段。無(wú)耳、小耳畸形是許多常染色體病和畸形綜合癥的表現(xiàn)之一，如21、18、13-三體綜合征，多倍體等。吳瓊等[15]對(duì)13例胎兒外耳畸形的聲像圖資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示外耳畸形是超聲提示21-三體綜合征的唯一表現(xiàn)，13個(gè)病例中有10例行染色體核型分析，2例為21-三體綜合征，3例為18-三體綜合征，2例21-三體綜合征除外耳畸形外未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形。2例低耳位畸形的染色體核型分析結(jié)果證實(shí)其中1例為21-三體綜合征、1例為18-三體綜合征。本組病例中有1例附耳畸形漏診，另外4例外耳畸形合并有多系統(tǒng)嚴(yán)重畸形，如心臟、肢體、神經(jīng)、消化、泌尿等系統(tǒng)。該研究同時(shí)指出21-三體綜合征與正常胎兒最顯著的差別是胎耳長(zhǎng)徑，即耳廓上緣至下緣最大徑的不同。胎耳長(zhǎng)徑與頭圍比值相對(duì)恒定可作為胎兒外耳檢查參數(shù)，是超聲檢查的標(biāo)記之一。周威廣等[16]報(bào)道耳廓長(zhǎng)徑與雙頂徑之間呈直線(xiàn)相關(guān)性，其回歸方程：耳廓長(zhǎng)徑=2.517+0.322雙頂徑，r=0.993，P<0.01。將來(lái)，胎兒外耳異?？赡軙?huì)作為胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限一個(gè)新的臨床指標(biāo)，但需要大數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

Dudarewicz等[17]研究指出孕早期難以用外耳形態(tài)異常、外耳長(zhǎng)度縮短提示染色體異常。Ginsberg[18]等指出耳廓角度可作為孕早期胎兒染色體異常的超聲指標(biāo)，并以眼內(nèi)眥水平為界將耳廓分為上、下兩部分；上部分與下部分耳廓長(zhǎng)度之比為耳廓指數(shù)[19]。耳廓指數(shù)可間接判斷耳廓的位置，耳廓位置的異常是發(fā)現(xiàn)染色體異常的線(xiàn)索。

四維超聲成像能更直觀地顯示胎兒表面結(jié)構(gòu)畸形，這使小耳畸形伴發(fā)的一些綜合征得以診斷，如半側(cè)面部肢體發(fā)育不良、Treacher Collins綜合征、Goldenhar綜合征等。雖然超聲難以檢出胎兒外耳道、中耳及內(nèi)耳的異常，但這些部位的畸形與聽(tīng)力障礙關(guān)系密切，尤其是外耳畸形常常伴有外耳道閉鎖，超聲可以通過(guò)觀察胎兒外耳異常提示外耳道存在異常的風(fēng)險(xiǎn)和可能。小耳畸形與腎畸形密切相關(guān)，小耳畸形使永久性聽(tīng)力損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，外耳畸形可作為某些染色體異常的敏感性指標(biāo)，是發(fā)現(xiàn)某些遺傳性疾病的重要線(xiàn)索。

6 結(jié)語(yǔ)

胎兒外耳檢查在產(chǎn)前超聲篩查中應(yīng)該得到推廣和普及。二維超聲能快速判斷耳廓形態(tài)、大小、面積等，聯(lián)合三、四維超聲提供的直觀立體圖像能準(zhǔn)確地判斷胎耳的位置及異常，通過(guò)增加檢查次數(shù)，選擇在合適的孕周進(jìn)行超聲檢查，可提高胎兒外耳及微小畸形的產(chǎn)前檢出率。對(duì)于染色體核型檢查提示異常的孕婦，建議檢查胎兒外耳情況；反之，發(fā)現(xiàn)胎兒外耳異常，應(yīng)建議孕婦進(jìn)行染色體核型檢查。目前，要達(dá)到產(chǎn)前超聲百分之百篩出胎兒外耳畸形仍然要克服許多困難。超聲醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)對(duì)外耳畸形檢查的必要性給予足夠重視、加強(qiáng)責(zé)任心，并不斷提高診斷水平，告知孕婦選擇合適的孕周檢查能提高胎兒外耳的顯示率，從而提高外耳畸形的檢出率，降低新生兒出生缺陷發(fā)生率，達(dá)到優(yōu)生、優(yōu)育的目的。因此，超聲觀察胎兒外耳可作為一項(xiàng)敏感指標(biāo)指導(dǎo)臨床，可提高新生兒出生缺陷產(chǎn)前診斷率。