呂 婧 張莉莉 禹海華 張莉霞

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院產房，北京市 100069，電子郵箱：375954627@qq.com)

隨著助產理念的不斷更新和助產技術的日益提高，關于產時處理的研究日益增多，這其中就包括斷臍的時機。世界衛(wèi)生組織建議將延遲結扎臍帶作為分娩標準操作之一，并指出應延遲結扎新生兒臍帶1～3 min(除外需要馬上轉移進行復蘇的新生兒)[1]。斷臍時間延緩1～3 min，可通過臍帶繼續(xù)給新生兒增加80～100 mL血液，增加血紅蛋白和鐵的供給，而且臍血里富含造血干細胞、抗腫瘤的T細胞和一些抗氧化物質，能降低新生兒臍炎、肺炎、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。此外，延遲結扎臍帶2 min 有助于降低新生兒窒息的發(fā)生率[3]。近年來，孕期中通過對乙型肝炎高病毒載量產婦實施抗病毒治療、產程中對新生兒采取主-被動聯(lián)合免疫后，HBV母嬰阻斷成功率已獲得大幅提高[4]。延遲斷臍有諸多益處，但HBV攜帶產婦在分娩的過程中是否也可以延遲斷臍，延遲斷臍會不會降低HBV母嬰阻斷效果？這是值得探討的問題。本研究探討HBV攜帶產婦在分娩過程中實施延遲斷臍對母嬰阻斷效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～6月在我院采用陰道分娩的360例HBV攜帶孕產婦為研究對象。納入標準：(1)妊娠期間血清檢測HBsAg單陽性或HBsAg、HBeAg雙陽性，且HBV-DNA<1×106IU/mL；(2)妊娠早期HBV-DNA>1×106IU/mL，但經過抗病毒治療后，孕晚期HBV-DNA<1×106IU/mL；(3)孕期無感染其他類型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產婦。排除標準：(1)孕晚期HBV-DNA滴度始終>1×106IU/mL的孕產婦；(2)發(fā)生胎盤早剝等產前出血，不適合延遲斷臍者；(3)新生兒出生后出現(xiàn)窒息，需要立即復蘇者。按隨機數(shù)字表法將產婦分為觀察組和對照組，每組180例。兩組的年齡、孕周、第一產程時間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過倫理委員會批準，所有產婦均對本研究知情同意，并配合隨訪至新生兒出生后7月齡。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 斷臍方法：對照組采取常規(guī)斷臍，即胎兒娩出后，立即斷臍，將新生兒置于復蘇臺上進行初步處理，如清理口鼻腔分泌物、擦干全身并刺激呼吸。觀察組采取延遲斷臍，即胎兒娩出后，將其直接置于母親腹部保暖，清理口腔和鼻腔分泌物，迅速擦干其身上的羊水和血液，刺激呼吸，待1～3min助產士觸摸臍帶感覺到臍帶波動明顯減弱后給予斷臍處理。

1.2.2 產后處理：兩組新生兒均在出生后30 min內采集股靜脈血2～3 mL，然后立即完成主-被動聯(lián)合免疫，即肌肉注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和乙型肝炎疫苗。

1.3 檢測指標 檢測兩組新生兒出生時主-被動聯(lián)合免疫前、第3針乙肝疫苗接種后1個月(即7月齡)的外周靜脈血液中HBsAg陽性情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

出生時，觀察組HBsAg陽性新生兒18例(10.0%)，對照組16例(8.9%)，兩組新生兒出生時HBsAg陽性率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.130，P=0.719)。兩組新生兒7月齡時均無HBsAg陽性者。

3 討 論

3.1 HBV母嬰傳播的高風險因素及原因 母嬰傳播是我國HBV感染的主要途徑之一，可分為宮內感染、產時感染和產后感染。HBV宮內感染是指胎兒在母親體內生長發(fā)育過程中感染了母親的HBV[5]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV宮內感染與母親血清HBV-DNA高滴度、胎盤絨毛毛細血管內皮細胞感染有關[6]。針對HBV高病毒載量的孕婦，孕期采用核苷類似物降低母體病毒載量、阻斷HBV的宮內感染，可阻斷母嬰傳播[4]。產時感染是指在圍生期新生兒感染了母親的HBV[5]，即在分娩過程中，胎兒經過產道時接觸、吞噬含有被HBV污染的母血、羊水、陰道分泌物，以及可能造成胎兒皮膚損傷的手術助產等操作導致HBV感染，甚至在分娩過程中隨著胎盤屏障的破壞和強烈的宮縮，HBV標志物(包括HBsAg、HBeAg和HBV-DNA等)可隨母血進入胎兒血液循環(huán)內造成HBV的產時傳播[7]。產后母嬰的密切接觸也有可能造成HBV母嬰傳播[8]。

雖然在應用抗病毒藥與主-被動聯(lián)合免疫后，HBV母嬰阻斷效果顯著，但是有學者指出，對這三條傳播途徑進行針對性干預后，仍有10%～15%的新生兒由于宮內感染導致母嬰傳播阻斷失敗[9]，這提示導致免疫失敗的主要之一是HBV的宮內傳播[6]。

3.2 HBV攜帶產婦實施延遲斷臍的可行性 對HBV攜帶產婦分娩的新生兒進行HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫，可以有效降低產時和產后的HBV母嬰傳播率。這是因為接種乙肝疫苗可讓新生兒自身產生乙肝抗體，使機體獲得主動性保護免疫[10]；而HBIG在體內可與HBV結合，激活補體系統(tǒng)，增強體液免疫，快速清除HBV[11]?！兑倚透窝撞《灸笅雮鞑ヮA防臨床指南(第1版) 》[12]也明確提出：HBIG需要在新生兒出生后12 h內(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌內注射后15～30 min即開始發(fā)揮作用。所以在產程中，對于新生兒急性暴露于HBV的情況，大部分剛侵入機體血液的病毒可被及時的聯(lián)合免疫所清除[13]。因此，HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合應用，為延遲斷臍提供了重要的前提條件。本研究在出生30 min內完成HBIG接種，大大縮短了給予新生兒主-被動聯(lián)合免疫的時間，結果顯示，出生時兩組HBsAg陽性新生兒比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組新生兒7月齡時HBsAg陽性例數(shù)均為0。因此，從理論上講，延遲斷臍是可行的，不會增加新生兒產時感染HBV的風險，更不會降低HBV母嬰阻斷的效果。

臍帶是連接胎兒與胎盤的重要紐帶，也是母嬰間氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的重要通道。結扎臍帶是助產士幫助產婦完成分娩過程的一部分。傳統(tǒng)觀點認為，出生后延遲斷臍會把更多帶有HBV的胎盤循環(huán)血液供給新生兒，但實際上這種胎盤和胎兒之間的血液循環(huán)早在孕期就已在母體宮內建立了。因此，孕期降低產婦的HBV高病毒載量、產程中不斷優(yōu)化助產技術、盡早給新生兒完成主-被動聯(lián)合免疫，均可有效阻斷HBV的母嬰傳播，保障延遲斷臍的安全實施。越來越多的循證依據(jù)已證實，延遲斷臍有益于母嬰健康。此外，在延遲斷臍時首先將新生兒直接置于母親腹部，不僅可以第一時間使其與母親皮膚接觸，起到給新生兒保暖的作用，還可增加新生兒的安全感和舒適度，給母親更好的分娩體驗。

綜上所述，在HBV攜帶產婦的分娩過程中實施延遲斷臍安全可行，不會降低HBV母嬰阻斷成功率。