宋志平 李 婷 汪永強

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 ICU，3 檢驗科，內(nèi)江市 450003，電子郵箱：rylswkj@126.com)

重型肝炎是臨床常見的肝臟疾病，其以肝細胞大量壞死為主要病理特點，病情危重、復(fù)雜，并發(fā)癥多，嚴重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡，病死率高達70%以上[1-3]。近年來，隨著人工肝支持系統(tǒng)的開展，重型肝炎病死率得到有效控制。血漿置換主要通過血漿分離器濾出并丟棄含有致病物質(zhì)及毒素的血漿，置換等量同型新鮮血漿，同時補充凝血因子、白蛋白，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[4-5]。但行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者病情較重，加之患者缺乏對疾病及治療方案的認知，負性情緒嚴重，治療依從性不佳，易出現(xiàn)低血壓、出血、低血鈣、過敏、感染等并發(fā)癥[6-7]。因此，重型肝炎患者行人工肝血漿置換治療的同時，配合相關(guān)護理干預(yù)尤為重要。隨著醫(yī)療水平的進步及人們對健康意識的提高，常規(guī)護理模式已不適用于現(xiàn)代臨床護理，基于冰山理論的個性化護理干預(yù)憑借其有效性、創(chuàng)造性、個性化、人性化的優(yōu)勢在臨床上得到推廣及應(yīng)用[8-9]。本研究探討基于冰山理論的個性化護理干預(yù)對行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者的遵醫(yī)行為及不良心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2018年9月在我院行人工肝血漿置換治療的76例重型肝炎患者作為研究對象，納入標準：均符合《傳染病學(xué)》中重型肝炎相關(guān)診斷標準[10]，并經(jīng)臨床及實驗室檢查確診；手術(shù)指征明確，擇期行人工肝血漿置換治療；患者均知情同意本研究，并自愿簽署同意書。排除標準：合并其他血液傳播性疾病者；伴有免疫功能障礙者；伴有心、腎、肺等重要器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；伴有嚴重認知功能障礙或精神障礙性疾病者。依據(jù)入院順序選取76例患者，每例患者賦予1個隨機數(shù)字，再將隨機數(shù)字由大到小排序，隨機數(shù)字序號為1～38號者為觀察組，39～76號為對照組。兩組年齡、性別、病程、疾病類型、病情分期及文化程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組患者均行人工肝血漿置換治療。人工肝治療系統(tǒng)(可樂麗KM-8900型)購自上海日科公司，于患者鎖骨下靜脈或股靜脈處留置單針三腔導(dǎo)管通道，根據(jù)患者實際情況確定人工肝血漿置換次數(shù)，1～5次，每次血漿置換量為2 000～3 000 mL，血流速度維持在20～100 mL/min。

1.2.2 護理方法：對照組行常規(guī)護理干預(yù)，即口頭告知患者治療期間及治療后注意事項。觀察組行基于冰山理論的個性化護理干預(yù)，具體如下：(1)護理人員詳細記錄患者行為活動及飲食習(xí)慣，嚴密監(jiān)測治療過程中生命體征，觀察患者治療期間有無過敏反應(yīng)、寒戰(zhàn)發(fā)熱、低血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，告知患者不良生活習(xí)慣、異常生命體征、并發(fā)癥對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。(2)根據(jù)患者治療方式、日常生活等情況，協(xié)同患者及其家屬制定針對性護理措施，如制定科學(xué)的膳食食譜、遵循醫(yī)囑制定規(guī)范用藥的措施，要求患者及其家屬嚴格遵循并指導(dǎo)家屬進行監(jiān)督記錄；指導(dǎo)患者及其家屬監(jiān)測生命體征，告知常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)生命體征異?；虿l(fā)癥表現(xiàn)，及時告知醫(yī)師，并配合進行處理；定期巡視病房，定時為患者翻身，患者病情允許時協(xié)助其下床活動。(3)護理人員與患者積極溝通，傾聽患者主訴，并引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心情緒及對手術(shù)效果的主觀看法，針對主觀感受不樂觀者，為其詳細介紹手術(shù)優(yōu)勢；組織病友交流會，并通過播放舒緩音樂、按摩等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，積極疏導(dǎo)患者不良心理情緒，鼓勵其積極面對疾病，并配合治療及護理，邀請治療成功的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立治療疾病的信心。(4)與患者溝通、交流，掌握患者對預(yù)后及遠期生活質(zhì)量的期望，對于期望值較低者，肯定其手術(shù)效果，并指導(dǎo)家屬予以支持、關(guān)愛及安慰，使患者感受到被重視，鼓勵患者對疾病預(yù)后、術(shù)后生活進行展望。(5)自我為事物的核心與本質(zhì)，護理人員幫助患者認識、認清自我，并告知患者保持積極樂觀心態(tài)、遵從醫(yī)囑用藥、糾正不良生活習(xí)慣的必要性及重要性，提高患者自我效能感，為其積極配合治療提供動力。兩組均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標 (1)嚴格遵循醫(yī)囑為完全依從；偶有不遵循醫(yī)囑為部分依從；未達到上述標準為不依從。遵醫(yī)行為率(%)=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)評價患者負性情緒，分值越高，負性情緒越嚴重[11]。(3)治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、低血壓、出血及術(shù)后感染等。(4)干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74)評估患者生活質(zhì)量，分值越高，生活質(zhì)量越高[12]。(5)通過問卷調(diào)查形式評估患者對護理服務(wù)的滿意度，共100分，其中>90分為滿意，75～90分為一般滿意，不足75分為不滿意。滿意度(%)=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 觀察組完全依從、部分依從、不依從分別為22例(57.89%)、15例(39.47%)、1例(2.63%)，遵醫(yī)行為率為97.37%(37/38)；對照組完全依從、部分依從、不依從分別為15例(39.47%)、14例(36.84%)、9例(23.68%)，遵醫(yī)行為率為76.32%(29/38)，觀察組遵醫(yī)行為率高于對照組(χ2=7.370，P=0.007)。

2.2 兩組患者不良心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD評分均較干預(yù)前降低，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HAMA、HAMD評分對比(x±s，分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，低于對照組的36.84%(χ2=9.169，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[ n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者軀體功能、心理功能 、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者上述評分均較干預(yù)前提高，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比(x±s，分)

組別n社會功能干預(yù)前干預(yù)后t值P值物質(zhì)生活狀態(tài)干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3851.74±6.2668.96±6.8111.476<0.00152.29±6.2970.83±5.0814.136<0.001對照組3851.28±6.6463.28±5.628.504<0.00153.17±6.0865.18±4.459.826<0.001 t值0.311 3.9670.620 5.157P值0.757<0.0010.537<0.001

2.5 兩組患者對護理服務(wù)滿意度比較 觀察組滿意、一般滿意、不滿意例數(shù)分別為25(65.79%)、12(31.58%)、1(2.63%)，滿意度為97.37%(37/38)；對照組分別為16(42.11%)、14(36.84%)、8(21.05%)，滿意度為78.95%(30/38)，觀察組滿意度高于對照組(χ2=4.573，P=0.033)。

3 討 論

重型肝炎為臨床常見危重疾病，患者肝臟出現(xiàn)大量肝細胞壞死，肝臟合成、解毒功能障礙，機體內(nèi)蓄積大量代謝物，成為新的致病因素，阻礙肝細胞再生，形成惡性循環(huán)，最終引發(fā)肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥，若不及時采取有效治療措施，嚴重時可引發(fā)肝衰竭，威脅患者生命安全[13-14]。研究表明，人工肝替代療法聯(lián)合血漿置換治療重型肝炎，可有效清除患者體內(nèi)膽汁酸、膽紅素、血氮、免疫復(fù)合物等有害物質(zhì)，同時注入新鮮血漿，治療效果顯著，目前已成為重型肝炎的主要治療方法之一[15-16]。

重型肝炎患者人工肝血漿置換期間易出現(xiàn)機體不適感，加之病情較為嚴重，患者情緒易出現(xiàn)波動，產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，對治療效果持懷疑態(tài)度，治療依從性不佳，影響療效[17]，因此治療過程中配合有效護理措施，進行合理干預(yù)，可以緩解患者的焦慮、憂郁等不良情緒。而常規(guī)的護理模式缺乏針對性及相關(guān)理論支持，存在一定隨機性、盲目性，難以滿足目前臨床的實際需求[18]。基于冰山理論的個性化護理干預(yù)是一種新型的護理模式，由以往的護理人員“提供服務(wù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皾M足患者合理需求”的護理，并通過多樣護理服務(wù)提高競爭力，擴大影響力，目前已在多種疾病的治療護理中應(yīng)用并取得滿意效果[19]。姜紅艷[20]研究指出，冰山理論的個性化護理在提高患者遵醫(yī)行為、改善不良心理狀態(tài)方面具有積極意義。本研究對行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者予以基于冰山理論的個性化護理干預(yù)，通過各種方式幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其負性情緒，指導(dǎo)家屬、朋友給予患者社會支持，提高患者自我效能感，為其積極配合治療提供動力，從而積極、主動配合治療及護理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者遵醫(yī)行為率高于對照組，HAMA、HAMD評分均低于對照組(均P<0.05)，提示基于冰山理論的個性化護理干預(yù)有助于改善行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者的不良心理狀態(tài)，提高遵醫(yī)行為率。

基于冰山理論的個性化護理干預(yù)過程中，護理人員應(yīng)全面掌握患者行為活動，了解其主觀感受及觀點，明確其心理動態(tài)及對預(yù)后、遠期生活質(zhì)量的期望，進而制定護理計劃，全方位滿足患者健康需求，幫助患者樹立治療疾病的信心，有助于提高療效，改善患者生活質(zhì)量，提高護理質(zhì)量[21]。本研究中，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，提示個性化的護理干預(yù)可以根據(jù)患者的需求，制定符合個體的干預(yù)措施，更有利于患者生活質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，患者對護理的滿意度高于對照組(均P<0.05)，提示實施基于冰山理論的個性化護理干預(yù)過程中，護理人員可以更好地觀察患者病情，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并給予處理，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也提高了患者的滿意度。

綜上所述，對行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者采用基于冰山理論的個性化護理干預(yù)，可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善不良心理狀態(tài)，提高其遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，值得臨床推廣與應(yīng)用。