商志遠

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，柳州市 545007，電子郵箱：2698232303@qq.com)

隨著社會的發(fā)展，各種交通事故、意外墜落等高能致傷因素所導(dǎo)致的嚴重多發(fā)傷愈發(fā)常見，其中1/3的患者以腹部創(chuàng)傷為主，且80%為閉合性腹部創(chuàng)傷[1]。此類創(chuàng)傷發(fā)生突然，損傷范圍廣，病情復(fù)雜，進展迅速，救治時效性強，診治跨學(xué)科，極易導(dǎo)致誤診、漏診，具有較高的死亡率。為了提高對閉合性腹部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷救治的時效性、準確性、有效性，降低死亡率，我院2014年開始以普通外科為主建立創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷組，探索閉合性腹部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷的救治模式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2018年10月我院收治的39例以閉合性腹部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷患者的臨床資料，納入標準：(1)傷后首診醫(yī)院為我院；(2)損傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)≥16分；(3)年齡18～65歲。排除未成年、孕婦及合并慢性病患者。按救治程序分為創(chuàng)傷救治團隊組22例(觀察組)和傳統(tǒng)流程救治組17例(對照組)。兩組患者在年齡、性別、接診時間(創(chuàng)傷發(fā)生至到院接診的時間)、ISS、致傷原因、受損部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者到達急診科后，由分診臺進行分診，急診值班醫(yī)師按照“CRASHPLAN”原則進行體檢及ISS，優(yōu)先處理存在嚴重危及生命的患者，如氣道梗阻、呼吸心跳驟停、張力性氣胸、低體溫等；開通兩條有效靜脈通道進行限制性擴容，必要時進行鎖骨下靜脈穿刺置管，將平均動脈壓維持在50～70 mmHg[2]；完成必要的包扎、止血、固定及置入尿管、胃管；完善急診生化、血氣、凝血功能等檢查，完善超聲及CT檢查；根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)送至手術(shù)室、介入室或重癥監(jiān)護室進行進一步治療。

(1)觀察組救治流程：急診值班醫(yī)師進行傷情評估及必要的處置，同時匯報并啟動創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷小組(包括普外科副主任醫(yī)師1人任組長，骨科及神經(jīng)外科高年資主治醫(yī)師以上職稱各1人，經(jīng)過超聲強化訓(xùn)練的急診醫(yī)師及醫(yī)務(wù)部各1人)，通知相關(guān)人員前往急診室，同時在腹部創(chuàng)傷小組微信群以圖片、視頻等方式共享患者各項資料；以多學(xué)科合作模式由組長決定初步治療方案，啟動創(chuàng)傷救治綠色通道；如牽涉更多科室則由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)，所涉及科室無條件配合腹部創(chuàng)傷小組診治。

(2)傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治流程：急診值班醫(yī)師根據(jù)病人情況請相關(guān)科室一線人員會診；如病情復(fù)雜或無法決定收住科室及治療方案則請示各自上級醫(yī)師；如仍不能達成統(tǒng)一意見，則通知醫(yī)務(wù)部進行協(xié)調(diào)。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的救治措施，比較兩組患者有效救治時間(接診至手術(shù)開始時間)、住院時間、漏診率、誤診率、住院并發(fā)癥發(fā)生率(包括傷口感染、肺部感染、多器官損害)、住院死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者救治措施 觀察組22例患者中，有18例行急診剖腹確定性手術(shù)，其中有2例先行控制性手術(shù)后再行延期確定性手術(shù)，2例行介入手術(shù)，1例漏診，1例誤診(十二指腸破裂)，均無二次手術(shù)，1例死亡；對照組17例患者中，有15例行急診剖腹確定性手術(shù)，2例行介入手術(shù)，4例進行二次手術(shù)，6例漏診，2例誤診，5例死亡。觀察組有效救治時間、住院時間、漏診率、住院并發(fā)癥發(fā)生率、住院死亡率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組誤診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

嚴重創(chuàng)傷后的前10 min被稱為“白金10 min”，第1個小時則被稱為“黃金1 h”，這充分體現(xiàn)了創(chuàng)傷救治的時效性，快速進行傷情評估及診斷，予以救命性治療及系統(tǒng)性病因治療是救治成功的關(guān)鍵，也是降低患者病死率和傷殘率的關(guān)鍵[3-4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效救治時間短于對照組(均P<0.05)，其原因為觀察組擁有經(jīng)過超聲強化訓(xùn)練的急診醫(yī)師能夠迅速進行床旁超聲檢查，而床旁超聲檢查具有方便快捷、無創(chuàng)、高效、便于動態(tài)復(fù)查等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸取代診斷性腹腔穿刺或灌洗在腹部創(chuàng)傷診斷中的地位[5]，從而省略了對照組呼叫超聲醫(yī)師進行急診超聲檢查的步驟，節(jié)省了創(chuàng)傷救治時間。而且觀察組患者的醫(yī)療資料可在腹部創(chuàng)傷小組人員內(nèi)同步共享，組內(nèi)人員的多學(xué)科化、院內(nèi)其他專業(yè)人員及輔助科室人員無條件配合的政策保障在一定時間節(jié)點、一定救治鏈中形成即時的多學(xué)科協(xié)作，從而有效提高救治效率[6]。而對照組患者采用常規(guī)按部就班的接診，獲取臨床、實驗室、輔助檢查資料，再請?？茣\，這使得創(chuàng)傷院內(nèi)復(fù)蘇與確定性治療的間隔時間過長，往往錯過了最佳救治時間。

多學(xué)科協(xié)作理念是保障腹部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷患者診治措施的合理化與準確性的有效途徑。傳統(tǒng)各專科會診模式存在一定弊病[7]：(1)會診科室醫(yī)師的?？凭窒扌裕?2)難以避免的經(jīng)濟、社會因素造成的私利性；(3)缺乏有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，極易造成漏診、誤診、拖延救治時間，耽誤確診時間。成立創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷小組能較好地解決這些問題，多?？瞥蓡T組成多學(xué)科協(xié)作模式，整合醫(yī)療資源，使診治更全面、更準確、更合理、時效性更強，從而減少漏診率及住院時間，降低了住院并發(fā)癥和死亡率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、漏診率、住院并發(fā)癥及住院死亡率均低于對照組(均P<0.05)，說明創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷小組的建立保障了診治措施的合理化與準確性，進而提高了救治效率與成功率。創(chuàng)傷救治一體化(院前、急診、院內(nèi))是實踐創(chuàng)傷救治“時間窗”這一理念的基礎(chǔ)[10]，目前創(chuàng)傷救治模式從三峰逐漸向單峰轉(zhuǎn)變[11]，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)創(chuàng)傷信息的團隊實時共享、實時指導(dǎo)救治、實時調(diào)配醫(yī)療資源以及創(chuàng)傷救治質(zhì)控，能有效控制創(chuàng)傷

救治時間節(jié)點，從而提高救治效率和成功率[12-13]。創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷小組通過微信群以圖片、視頻等方式及時進行信息聯(lián)動，正是取得良好救治效果的保障，但是目前我院尚未形成完整體系，無法進行區(qū)域性或全國性的創(chuàng)傷救治大數(shù)據(jù)對接。

本研究中觀察組的誤診率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與以下原因有關(guān)：(1)隨著對多發(fā)傷診治經(jīng)驗的積累，醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到大幅提升；(2)影像學(xué)的發(fā)展提高了診斷的準確率；(3)樣本量較小。本研究中的創(chuàng)傷救治團隊腹部創(chuàng)傷小組因醫(yī)院人員限制，無法做到全天24 h候診服務(wù)，而且救治團隊的發(fā)展是參照美國式的多?？茍F隊還是德國式單團隊?？婆囵B(yǎng)，抑或兩者皆有，也將繼續(xù)實踐與探索。

綜上所述，建立創(chuàng)傷救治團隊有利于閉合性腹部創(chuàng)傷為主的嚴重多發(fā)傷患者的救治，提高救治的時效性，可減少漏診，縮短住院時間，降低住院并發(fā)癥及死亡率，值得臨床推廣。