孫智恒

慢性腎衰竭是由各種原因引起的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,會(huì)引起水和電解質(zhì)失衡,對(duì)患者生命體征產(chǎn)生不良影響,對(duì)臟器功能產(chǎn)生危害。目前慢性腎衰竭患者臨床常用腎移植和透析治療方法,但前者缺乏腎源,因此目前透析仍是主要治療方案,透析模式有腹膜透析和血液透析方式［1］。本文選取100 例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象,對(duì)比分析血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎衰竭患者的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科2017 年2 月～2018 年5 月收治的100 例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為血液透析組和聯(lián)合透析組,各50 例。血液透析組患者年齡61～78 歲,平均年齡(65.67±8.49)歲；男31 例,女19 例；病程1～22 年,平均病程(12.78±5.62)年。聯(lián)合透析組患者年齡62～78 歲,平均年齡(65.68±8.89)歲；男33 例,女17 例；病程1～21 年,平均病程(12.27±5.32)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 血液透析組患者采取血液透析治療,聯(lián)合透析組采取血液透析聯(lián)合腹膜透析治療。

1.2.1 血液透析 采用碳酸氫鹽透析,血管通路為右頸內(nèi)靜脈置管,透析血流量為220 ml/min,透析速率為500 ml/min,透析2 次/周,3 h/次,治療3 個(gè)月。

1.2.2 腹膜透析 通過(guò)手術(shù)切開(kāi)法進(jìn)行置管,在腹部臍左側(cè)旁開(kāi)2 cm 做縱切口,后給予腹膜荷包縫合,保持透析管通暢,置管3 d 后實(shí)施腹膜透析治療,先給予1000 ml 透析液保留在腹腔2 h,2 次/d,逐漸改為持續(xù)非臥床腹膜透析,透析液2000 ml/次,保留時(shí)間4～5 h。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要暫停腹膜透析改為血液透析。若癥狀輕微需要調(diào)節(jié)腹膜透析次數(shù),若有感染癥狀需要在癥狀緩解后給予治療。治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、血壓恢復(fù)正常時(shí)間、腎功能改善程度達(dá)到50%的時(shí)間及治療前后腎功能生化指標(biāo)。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：血壓、腎功能生化指標(biāo)接近正常,患者的各項(xiàng)表現(xiàn)均消失；有效：血壓、腎功能生化指標(biāo)、癥狀體征等改善≥50%；無(wú)效：血壓、腎功能生化指標(biāo)和疾病改善的程度＜50%［2］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②腎功能生化指標(biāo)主要包括24 h 尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮。③不良反應(yīng)主要包括低蛋白血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 聯(lián)合透析組總有效率100.00%高于血液透析組的72.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后腎功能生化指標(biāo)比較 治療前,兩組24 h 尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,聯(lián)合透析組24 h 尿蛋白定量水平(131.21±3.21)mg/24 h、血肌酐水平(525.00±5.93)μmol/L、尿素氮水平(10.01±0.11)mmol/L 均低于血液透析組的(151.21±12.26)mg/24 h、(659.00±13.11)μmol/L、(13.21±0.45)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血壓恢復(fù)正常時(shí)間及腎功能改善程度達(dá)到50%的時(shí)間比較 聯(lián)合透析組血壓恢復(fù)正常時(shí)間及腎功能改善程度達(dá)到50%的時(shí)間分別為(3.16±1.21)、(9.13±1.67)d,明顯短于血液透析組的(8.11±1.43)、(13.13±2.27)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療效果比較［n,n(%)］

表2 兩組治療前后腎功能生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后腎功能生化指標(biāo)比較(±s)

注：與血液透析組比較,aP＜0.05

表3 兩組血壓恢復(fù)正常時(shí)間、腎功能改善程度達(dá)到50%的時(shí)間對(duì)比(±s,d)

表3 兩組血壓恢復(fù)正常時(shí)間、腎功能改善程度達(dá)到50%的時(shí)間對(duì)比(±s,d)

注：與血液透析組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 血液透析組發(fā)生1 例低蛋白血癥,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%；聯(lián)合透析組發(fā)生2 例低蛋白血癥,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

慢性腎衰竭是指由各種原因引起的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,導(dǎo)致腎臟明顯萎縮,無(wú)法維持基本功能,代謝產(chǎn)物滯留的臨床表現(xiàn),水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡,全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。糾正酸中毒治療主要是口服碳酸氫鈉(NaHCO3)。如有必要,可以對(duì)中度和重度腎衰竭患者進(jìn)行靜脈注射,可72 h 或更長(zhǎng)時(shí)間后基本上糾正酸中毒。對(duì)于明顯心力衰竭的患者,為防止NaHCO3輸入過(guò)多,輸入速度應(yīng)緩慢,以免增加心臟負(fù)荷甚至更嚴(yán)重的心力衰竭。

慢性腎衰竭是指在腎病增加的過(guò)程中腎單位的進(jìn)行性破壞,導(dǎo)致功能性腎單位的喪失,不能有效消除代謝廢物,內(nèi)部環(huán)境也不能保持穩(wěn)定,進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)部環(huán)境紊亂和尿功能障礙。目前腎臟替代療法是治療慢性腎衰竭患者最常用和最有效的方法之一,其中腹膜透析和血液透析治療比較常用［3,4］。血液透析是通過(guò)擴(kuò)散/對(duì)流交換物質(zhì)將多余代謝廢物去除而去除有害物質(zhì),促使酸堿紊亂和水電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常而有效實(shí)現(xiàn)血液凈化的過(guò)程,可去除小分子有害物質(zhì)。腹膜透析操作簡(jiǎn)單,同時(shí)其減輕了僅由血液透析引起的穿刺疼痛,使患者免于長(zhǎng)期透析液的交換,使腹膜間歇性休息而有效恢復(fù)腹膜的功能,改善患者的預(yù)后［5-7］。腹膜透析是使用腹膜作為半透膜,通過(guò)重力將制備的透析液定期導(dǎo)入患者的腹膜腔。由于腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度的差異,高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度側(cè)移動(dòng)(分散),水分從低滲側(cè)移動(dòng)到高滲側(cè)(滲透)。通過(guò)腹膜透析液持續(xù)替代,以消除代謝產(chǎn)物、有毒物質(zhì)和糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。腹膜透析的基本原理是使用腹膜作為透析膜以將傾注到腹腔中的透析液與血液分離。腹膜具有半透膜性質(zhì),并且具有大面積、豐富的毛細(xì)血管,腹膜毛細(xì)血管浸沒(méi)在透析液中,腔體內(nèi)的血液和透析液可以交換多種物質(zhì),從而消除體內(nèi)的代謝物和毒物,糾正水、電解質(zhì)和酸堿不平衡。在腹膜透析中,溶質(zhì)交換物質(zhì)的方式主要是分散和對(duì)流,去除水主要依賴于增加超濾的滲透壓。血液透析是急性和慢性腎衰竭患者的腎臟替代治療之一。血液透析通過(guò)由無(wú)數(shù)中空纖維組成的透析器以及在中空纖維內(nèi)外含有相似濃度的身體電解質(zhì)和電解質(zhì)溶液(透析液),通過(guò)身體將血液從身體排出到身體外部,通過(guò)分散、超濾、吸附物質(zhì)交換的原理,對(duì)流、清除體內(nèi)代謝廢物,維持電解質(zhì)和酸堿平衡,同時(shí)去除身體多余的水分,整個(gè)血液凈化過(guò)程稱為血液透析。①擴(kuò)散：其是去除高清溶質(zhì)的主要機(jī)制,通過(guò)濃度梯度將溶質(zhì)從高濃度側(cè)輸送到低濃度側(cè),這種現(xiàn)象稱為色散。溶質(zhì)的擴(kuò)散傳輸能量來(lái)自溶質(zhì)分子或粒子本身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)(布朗運(yùn)動(dòng))［6］；②對(duì)流：溶質(zhì)與溶劑一起通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)稱為對(duì)流,不受溶質(zhì)分子量和濃度梯度差異的影響,跨膜動(dòng)力學(xué)是膜兩側(cè)的流體靜壓差,即所謂的溶質(zhì)牽引［7］；③吸附：選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物(如β2-微球蛋白、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)通過(guò)正負(fù)電荷相互作用或范德華力和透析膜表面的親水基團(tuán))、內(nèi)毒素等。所有透析膜表面都帶負(fù)電荷,膜表面上的負(fù)電荷量決定了帶有異源電荷的蛋白質(zhì)的吸附量。在血液透析期間,血液中的某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物被選擇性地吸附在透析膜的表面上,從而清除致病物質(zhì)以達(dá)到治療目的［8］。

本研究中血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎衰竭效果優(yōu)于單一進(jìn)行血液透析的患者,可能和血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎衰竭可更好發(fā)揮血液透析和腹膜透析協(xié)同互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)有關(guān),兩者聯(lián)合可更好促進(jìn)監(jiān)測(cè)腎功能生化結(jié)果的改善和毒素的清除,有利于縮短療程,且聯(lián)合腹膜透析后并未增加不良反應(yīng),可見(jiàn)治療安全性較高。

綜上所述,血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎衰竭效果顯著,可更好地發(fā)揮協(xié)同治療作用,進(jìn)一步改善患者預(yù)后,且對(duì)毒素的清除更為徹底,安全性高,無(wú)明顯不良反應(yīng),患者耐受性良好,可用于臨床慢性腎衰竭患者的治療。