崔曉娟 李桂俠 景永明

房室結(jié)雙徑路是指房室結(jié)內(nèi)存在縱行分離的傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期不同的兩條傳導(dǎo)徑路，極易引起快速性折返性心律失常。其體表心電圖特征是PR間期突然延長(>60 ms或接近2倍)[1]。常規(guī)體表心電圖記錄時(shí)間短，因而難以捕捉到PR間期的變化的全過程；動(dòng)態(tài)心電圖是長時(shí)程(多選24 h)連續(xù)記錄的大數(shù)據(jù)體表心電圖，可以看到PR間期變化的全貌，但現(xiàn)有的動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件不能有效地識(shí)別P波，故無法判斷PR間期的變化。遇到此類病例只能逐段查看，費(fèi)事費(fèi)力，容易誤診漏診。

心電瀑布圖是宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀信息圖。它以特殊的方式，宏觀展示了P-QRS-T波的形態(tài)信息，以及PR間期的變化、ST-T改變、QT間期的變化等[2]，為我們快速分析涉及心電圖形態(tài)信息變化的動(dòng)態(tài)心電圖的病例，提供了極大的方便。

1 心電瀑布圖的作圖原理及分析要點(diǎn)[2]

心電瀑布圖是以QRS波群為中心，以≥RR間期的固定步長截取心電圖片段，(圖1A)。按時(shí)間順序，進(jìn)行縱行排列，并對所有的心電圖片段進(jìn)行高度壓縮(圖1B)。再以不同顏色的漸變來標(biāo)識(shí)各波幅的高度。廠家不同，設(shè)計(jì)不同。本文介紹的是深圳博英公司的動(dòng)態(tài)分析軟件，其瀑布圖可任意選擇截取300～2 000 ms 的步長，采用紅、黃、藍(lán)三種顏色的漸變來標(biāo)識(shí)P波、R波和T波。R波最高，用紅色表示；T波其次，用黃色表示；P波最低，用白色表示?；€為水平線，用藍(lán)色表示，當(dāng)波形低于基線時(shí)用黑色表示。分析此類彩色心電瀑布圖就能得到P-QRS-T波群的形態(tài)信息的宏觀圖。

圖1D上部是標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)的正常心電瀑布圖片段。下面是紅色豎線所對應(yīng)的心電圖片段?？梢钥吹?，瀑布圖正中間是紅色致密的R峰帶，略上是白色P峰帶，P峰與R峰之間為PR帶。下方是白色的T峰帶，P峰帶之上是淡藍(lán)色的TP帶,為基線的色譜，R峰帶與T峰帶之間是淡藍(lán)色的ST帶。本例TP帶與ST帶顏色一致，說明ST段沒有壓低或抬高。P峰與R峰水平分布呈平行線，表明PR間期固定，是正常竇性心律的標(biāo)志

圖1心電瀑布圖的作圖原理及正常心電瀑布圖

2 典型病例分析

例1，男，45歲，間斷性心悸，部分動(dòng)態(tài)心電圖片段(圖2)如下：

動(dòng)態(tài)心電圖片段提示存在文氏型房室阻滯，但有沒有交界性自主心律？房室結(jié)雙徑路待排。遇到這種情況，只能逐段分析，尋找其房室結(jié)傳導(dǎo)規(guī)律，費(fèi)事費(fèi)力。但如果采用瀑布圖分析，就能直接看到PR間期變化的全過程。查看其心電瀑布圖(圖3)，發(fā)現(xiàn)其房室傳導(dǎo)的規(guī)律性為PR間期跳躍性延長，延長度接近兩倍(圖3A)，強(qiáng)烈提示房室雙徑路傳導(dǎo)，結(jié)合逆向技術(shù)可以明確圖2B為竇性心律合并慢徑路傳導(dǎo)，快徑路蟬聯(lián)，其竇性P波重疊在前一心跳的T波中；部分時(shí)段快徑路間斷性上移并斷裂上移至起伏T峰帶中，提示快徑路存在文氏型房室傳導(dǎo)及高度房室阻滯、慢徑路傳導(dǎo)，快徑路蟬聯(lián)，結(jié)合逆技術(shù)可以明確圖2A不是簡單的文氏型房室阻滯，P2R2=0.30 s，P3R3 =0.64 s，跳躍性延長約2倍，P4重疊在T波中；仔細(xì)分析圖2D中R8及其之后QRS波之后均重疊有逆向P-波(標(biāo)Ⅱ?qū)е械膫蜸波，之前的竇性心動(dòng)過速中無偽S波)，當(dāng)頻率接近的竇性心動(dòng)過速(110 bpm)與慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(115 bpm)同時(shí)出現(xiàn)在房室結(jié)雙徑路的病例中，心電散點(diǎn)圖，無法識(shí)別，模版分析、直方圖分析、疊加圖分析都無能為力，誤診漏診，在所難勉，瀑布圖分析幾乎是唯一證據(jù)。并且特征明顯：P峰帶突然斷裂消失(圖3C)。

A圖示：PP規(guī)則，PR間期跳躍性延長，直至脫漏，呈不典型文氏型傳導(dǎo)阻滯，周而復(fù)始；B圖示：RR規(guī)則，頻率63 bpm，P波難辨，交界性自主心律待排；C圖示：前半部分是B圖延續(xù)，長周期后恢復(fù)竇性心律；D圖示：前半部分P波清晰，PP頻率110次/分，提示竇性心動(dòng)過速，中間出現(xiàn)一次房性早搏后引發(fā)室上性心動(dòng)過速

圖2同一患者不同時(shí)間的心電圖片段

結(jié)合心電瀑布圖及其逆向技術(shù)，本例動(dòng)態(tài)心電圖診斷：基礎(chǔ)心律為竇性心律合并文氏型房室阻滯、高度房室阻滯，房室雙徑路傳導(dǎo)，慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)。

例2，女，25歲，間斷性心悸1月余，其動(dòng)態(tài)心電圖片斷(圖4)如下：

動(dòng)態(tài)心電圖片段提示可能有間歇性一度及文氏型房室阻滯。查看其心電瀑布圖(圖5)，P峰帶突然斷裂上移，高度接近低位P峰帶的2倍，也可見P峰帶逐漸上移后又逐漸下降(圖5A)，提示房室結(jié)文氏型傳導(dǎo)，雙徑路不能排除，結(jié)合瀑布圖分析，圖 4 診斷為文氏型房室阻滯、雙徑路不排除，文氏型房室阻滯，慢徑路傳導(dǎo)掩蓋快徑路高度阻滯。P峰帶間斷性逐漸上斜、突然斷裂上移(約1.5倍)(圖5B)，提示快徑路文氏型傳導(dǎo)。

結(jié)合心電瀑布圖及其逆向技術(shù)，本例動(dòng)態(tài)心電圖診斷：基礎(chǔ)心律為竇性心律合并房室結(jié)文氏傳導(dǎo)，房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)不排除，文氏型房室傳導(dǎo)阻滯慢徑路傳導(dǎo)掩蓋快徑路的高度房室阻滯。

3 討論

房室結(jié)雙徑路極易引發(fā)不典型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯、AVNRT等多種心律失常。在常規(guī)心電圖上易出現(xiàn)PR間期不固定，可表現(xiàn)為一過性的一度房室阻滯或二度Ⅰ型房室阻滯，難以明確診斷[3]。在動(dòng)態(tài)心電圖中，竇性PP間期規(guī)則的情況下，PR間期突然出現(xiàn)成倍或接近成倍延長，或顯著延長的PR間期突然恢復(fù)正常，尤其是延長的PR間期長時(shí)間恒定時(shí)，診斷房室結(jié)雙徑路也較可靠[1]。但在常用的動(dòng)態(tài)分析軟件中，散點(diǎn)圖、直方圖、模版分析都無法清晰的展示PR間期的變化，而心電瀑布圖卻有其獨(dú)特的形態(tài)特征。

A ：P峰帶突然斷裂上移，隱約可見起伏的T峰帶中重疊有水平的高位P峰帶，高度接近正常P峰帶的2倍；B：P峰帶間斷性逐漸上移，突然斷裂上移至重疊在起伏的T峰帶中；C：P峰帶突然斷裂消失，逆向技術(shù)顯示慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)與竇性心動(dòng)過速交替

圖3例1中典型的心電瀑布圖片段(瀑布圖之下的為紅線對應(yīng)心電圖片段)

A：PP間期勻齊，RR間期不齊，PR間期逐漸延長后逐漸縮短，PR間期在0.24～0.40 s之間；B：PP 間期勻齊，RR 間期不齊，PR 間期不固定，P 4 無后繼 QRS 波群

圖4例2不同時(shí)間段的心電圖片段

A：P峰帶突然斷裂上移，高度接近低位P峰帶的2倍；B：P峰帶間斷性逐漸上移、突然斷裂上移

心電瀑布圖是截取固定步長的心電圖片段，按時(shí)間順序縱型排列并高度壓縮，再以顏色的漸變來標(biāo)識(shí)各波段的高低，從而全覽了P波、PR間期及ST-T變化的規(guī)律。當(dāng)房室結(jié)存在雙徑路時(shí)，瀑布圖特征明顯，即在經(jīng)正常徑路下傳時(shí)，P峰帶與R峰帶水平分布呈平行線；經(jīng)慢徑路下傳時(shí)，P峰帶突然斷裂上移。它能從整體上把握快、慢徑路的起始及終止時(shí)間，全覽了PR間期變化的全過程，能觀察到其中存在的電生理現(xiàn)象，還可以通過逆向技術(shù)，在PR間期突然變化的交替點(diǎn)，打開相應(yīng)的心電圖片段，及時(shí)驗(yàn)證。根據(jù)其形態(tài)特征說明：①當(dāng)存在房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)時(shí)，心電圖上PP規(guī)則，PR間期逐漸延長，直到脫漏，呈文氏型阻滯；部分時(shí)段P波隱藏在T波中，酷似交界性自主心律，難以明確診斷。查看其心電瀑布圖，可見P峰帶突然斷裂上移至起伏的T峰帶中，高度接近正常時(shí)的兩倍，提示PR間期呈跳躍性延長，可強(qiáng)烈提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，并非為交界性自主心律，結(jié)合逆向技術(shù)可明確診斷為房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，持續(xù)性慢徑路傳導(dǎo)伴快徑路蟬聯(lián)。②當(dāng)竇性心動(dòng)過速與慢快型AVNRT同時(shí)出現(xiàn)在房室結(jié)雙徑路的病例中，且頻率相近時(shí)，其他分析軟件都無法快速識(shí)別，容易漏診誤診。而心電瀑布圖有其獨(dú)特的形態(tài)特征，即：P 峰帶突然斷裂消失。③當(dāng)P峰帶間斷性上移后突然斷裂顯著上移時(shí)，結(jié)合逆向技術(shù)查看其心電圖可見PP規(guī)則，PR間期逐漸延長，可提示快徑路存在文氏型傳導(dǎo)及高度房室阻滯。此時(shí)的慢徑路傳導(dǎo)可視為一種保護(hù)機(jī)制，故此類病人在行射頻消融手術(shù)消除慢徑時(shí)，應(yīng)高度警惕其快徑路的高度房室阻滯問題。

在動(dòng)態(tài)分析軟件中，散點(diǎn)圖是分析心律失常的重要工具，其展示了節(jié)律信息和時(shí)間信息，但對于有關(guān)形態(tài)信息的變化，比如P波、PR間期以及ST-T的變化，散點(diǎn)圖卻無法直接識(shí)別，而瀑布圖恰恰彌補(bǔ)了其中的不足，它正是P-QRS-T波群的形態(tài)信息圖，若能將兩者有力結(jié)合，動(dòng)態(tài)心電圖的分析將會(huì)更快、更準(zhǔn)。心電瀑布圖是分析動(dòng)態(tài)心電圖的一種新的工具，而心電瀑布圖的研究才剛剛開始，其存在的不足之處有待我們繼續(xù)研究和總結(jié)。