陶依嬈 楊東輝

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)肺靜脈隔離(PVI)后的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示肺靜脈外病灶消融隔離的重要性，近年來(lái)大量研究顯示射頻消融左心耳電隔離(LAAI)、冷凍球囊消融LAAI及左心耳(LAA)結(jié)扎均可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1-3]， LAAI術(shù)中實(shí)現(xiàn)LAA即刻電隔離成功率約為84%～92%[4]。

1 LAA——房顫觸發(fā)灶

LAA由原始左房(LA)發(fā)育而來(lái)，原始LA由原始肺靜脈及其分支融合而成，LAA的胚胎起源可能導(dǎo)致其與肺靜脈相似的致房顫效應(yīng)，Di Biase等[5]和Nishimura等[6]認(rèn)為L(zhǎng)AA復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)也為致心律失?；A(chǔ)。Takahashi等[7]于2005年首次在個(gè)案報(bào)道中發(fā)現(xiàn)PVI無(wú)法終止房顫，電生理檢查證明LAA為房顫觸發(fā)灶，LAAI后房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律)且隨訪5個(gè)月房顫未復(fù)發(fā)。Di Biase等[5]在987例房顫復(fù)發(fā)患者二次導(dǎo)管消融時(shí)發(fā)現(xiàn)266例(27%)存在LAA觸發(fā)灶，其中86例(8.7%)LAA為唯一觸發(fā)灶，該大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證了LAA參與房顫觸發(fā)與維持機(jī)制。

2 導(dǎo)管消融LAAI

2.1射頻消融 Di Biase等[5]將987例行二次導(dǎo)管消融房顫患者根據(jù)LAA隔離程度不同分為L(zhǎng)AAI組、LAA局灶消融組及LAA未干預(yù)組，平均隨訪(12±3)個(gè)月發(fā)現(xiàn)，LAAI組房顫復(fù)發(fā)率顯著低于LAA局灶消融組及LAA未干預(yù)組(分別為15%、68%、74%,P<0.001)。BELIEF研究除證明廣泛消融聯(lián)合LAAI顯著提高竇律維持率外，校正其他危險(xiǎn)因素后顯示單獨(dú)左房廣泛消融是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.22，P<0.001)[1]。Panikker等[8]研究證明PVI+LAAI+左心耳封堵術(shù)(LAAO)一站式手術(shù)竇律維持率顯著高于單獨(dú)PVI組(95% vs 63%，P<0.05)。Bordignon等[9]對(duì)107例PVI無(wú)應(yīng)答房顫患者行基于“MAZE迷宮”手術(shù)設(shè)計(jì)的LAAI，即通過(guò)左房頂部線、前壁線、二尖瓣峽部線消融實(shí)現(xiàn)LAAI，其中88例成功實(shí)現(xiàn)LAAI，隨訪一年后竇律維持率約為65%。多項(xiàng)研究證明了傳統(tǒng)消融聯(lián)合LAAI可顯著提高房顫患者竇律維持率，且在PVI無(wú)應(yīng)答房顫患者中LAAI是可選擇的治療方法。

除主動(dòng)行LAAI外，左房?jī)?nèi)部廣泛消融也可引起被動(dòng)LAAI。Park等[10]對(duì)89例房顫患者行LA前壁導(dǎo)管射頻消融，并根據(jù)LAA電位損傷程度分為L(zhǎng)AA電位正常組(24例)，LAA電位延遲組(47例)及LAAI組(18例)，平均隨訪21個(gè)月發(fā)現(xiàn)LAAI房顫復(fù)發(fā)率顯著低于LAA延遲組及LAA電位正常組(分別為17%、42%、46%，P=0.028)。以上研究表明無(wú)論是主動(dòng)行LAAI或是LA前壁消融引起被動(dòng)LAAI均可提高房顫患者的節(jié)律控制率。

2.2冷凍球囊消融 FIRE AND ICE研究表明冷凍球囊消融與射頻消融治療陣發(fā)性房顫效果并無(wú)顯著差異[11]，然而由于射頻可實(shí)現(xiàn)局灶消融故在持續(xù)性房顫患者中表現(xiàn)出更高優(yōu)勢(shì)，這使冷凍球囊消融在持續(xù)性房顫患者中的使用受限。最近研究顯示冷凍球囊消融LAAI可提高房顫患者竇律維持率，為冷凍球囊消融治療持續(xù)性房顫帶來(lái)曙光。Yorgun等[2]將200例持續(xù)性房顫患者分為PVI組(100例)與PVI+LAAI組(100例)，均使用冷凍球囊消融隔離，平均隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)PVI組竇律維持率顯著低于PVI+LAAI組(67% vs 86%,P<0.001)，且單獨(dú)PVI與PVI+LAAI相比是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=3.37,P<0.001)。Bordignon等[12]對(duì)32例房顫患者行冷凍球囊消融LAAI，6周后行LAA電生理檢查發(fā)現(xiàn)有73%保持LAAI，且研究證明LAAI后行LAAO安全可行。

與射頻消融LAAI相比，冷凍球囊消融環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管位置穩(wěn)定且表淺可減輕LAA壁張力，防止LAA穿孔，此外冷凍球囊消融LAAI手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間均短于射頻消融LAAI，但冷凍球囊消融LAAI可能增加左冠狀動(dòng)脈回旋支痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[2]。Romero等[13]也認(rèn)為射頻消融LAAI由于無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷及左側(cè)膈神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)可能是更安全的治療策略?，F(xiàn)暫無(wú)兩種導(dǎo)管消融LAAI的頭對(duì)頭比較研究，如何選擇仍需要大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 其他方式LAAI

3.1LAA切除 Romanov等[14]在一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中對(duì)176例持續(xù)性房顫患者行胸腔鏡下消融治療，分為PVI+Box Lesion組(PVI+LA后壁隔離，88例)與PVI+Box Lesion+LAA切除組(88例)，平均隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)雖然LAA切除組較對(duì)照組竇律維持率更高，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.6% vs 70.9%，P=0.73)。Lee等[15]對(duì)379例房顫患者行外科迷宮手術(shù)治療，并根據(jù)是否切除LAA分為L(zhǎng)AA切除組(187例)與LAA保留組(192例)，平均隨訪(3.1±2.8)年發(fā)現(xiàn)兩組卒中發(fā)生率與房顫復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差別，但LAA切除后使左房收縮功能下降，術(shù)后12個(gè)月超聲心動(dòng)圖隨訪發(fā)現(xiàn)LAA切除組A峰(心房收縮期跨二尖瓣最大血流速度)顯著低于LAA保留組。兩項(xiàng)研究均顯示LAA切除并未顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這與導(dǎo)管消融LAAI結(jié)果并不一致，可能導(dǎo)管消融LAAI與LAA切除在實(shí)現(xiàn)LAAI中并不等效。

3.2LAA結(jié)扎 由于房顫相關(guān)卒中90%的血栓來(lái)源于LAA[16]，LAAI后導(dǎo)致LAA收縮功能受損可能增加潛在的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，Starck等[17]于2012年首次證明了心外膜LAA結(jié)扎可實(shí)現(xiàn)LAA電與機(jī)械雙重隔離，不僅降低房顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可降低房顫的復(fù)發(fā)率。而后Lakkireddy等[3]將138例持續(xù)性房顫患者分為常規(guī)消融組(69例)與消融合并LARIAT系統(tǒng)LAA結(jié)扎組(69例)，平均隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)消融合并LAA結(jié)扎組竇律維持率顯著高于消融組(65% vs 39%，P=0.002),且LAA結(jié)扎組術(shù)后12個(gè)月左房容積更小 [(129±32)ml vs (149 ±30)ml，P<0.001)]。兩項(xiàng)研究均肯定了LAA結(jié)扎在房顫消融中的臨床效果，不僅降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也可預(yù)防卒中事件。

4 薈萃分析

Al Turki等[18]在一項(xiàng)薈萃分析(納入5項(xiàng)研究，781例房顫患者，平均隨訪12～15個(gè)月)中研究發(fā)現(xiàn)在PVI基礎(chǔ)上附加LAAI與單獨(dú)PVI相比可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.19，P<0.000 01)。Romero等[19]在另一項(xiàng)薈萃分析中也證明了這一觀點(diǎn)。Friedman等[20]在一項(xiàng)薈萃分析(7項(xiàng)研究，1 037例房顫復(fù)發(fā)患者)除證明LAAI可顯著降低房性心律失?；蚍款澋膹?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)外(OR=0.38，P=0.02)，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮實(shí)現(xiàn)LAAI降低房顫復(fù)發(fā)率效應(yīng)更為顯著(OR=0.22，P<0.001)。這與上述導(dǎo)管消融及LAA結(jié)扎顯著提高房顫患者竇律維持率，而外科行LAA切除并未表現(xiàn)出更好優(yōu)勢(shì)的結(jié)論一致。

5 LAAI對(duì)LAA內(nèi)血栓形成的影響

Regazzoli等[21]認(rèn)為L(zhǎng)AA內(nèi)血流速度降低可導(dǎo)致血栓形成及心源性腦栓塞的發(fā)生。Kim等[22]研究卻發(fā)現(xiàn)雖然LAAI術(shù)后LAA血流速度明顯降低，但卒中組與非卒中組LAA血流速度并無(wú)顯著差異。Yorgun等[2]也發(fā)現(xiàn)雖然冷凍球囊消融LAAI可降低LAA內(nèi)血流速度，但并不增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？赡芗词筁AA血流速度在LAAI術(shù)后降低，但部分患者仍然在正常范圍內(nèi)[23]。

關(guān)于LAAI是否增加卒中風(fēng)險(xiǎn),不同研究結(jié)論不一。Rillig等[24]研究證明傳統(tǒng)消融附加LAAI與傳統(tǒng)消融未行LAAI相比顯著增加左心耳內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。然而B(niǎo)ELIEF研究卻發(fā)現(xiàn)LAAI并不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，隨訪12個(gè)月LAAI組并未出現(xiàn)卒中事件，而單獨(dú)廣泛消融組卻有4例出現(xiàn)缺血性腦卒中(P=0.12)[1]。兩項(xiàng)薈萃分析顯示傳統(tǒng)消融組與傳統(tǒng)消融附加LAAI組缺血性事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，甚至在圍手術(shù)期PVI+LAAI組缺血性腦卒中事件發(fā)生率更低(P=0.02)[18-19]。Friedman等[20]也在一項(xiàng)薈萃分析顯示LAAI與血栓栓塞事件并無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.50，P=0.18)，但其中有部分患者行LAAO，無(wú)法確定LAAI本身與血栓栓塞無(wú)關(guān)或是由于LAAO降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

6 LAAI后卒中預(yù)防策略

Romero等[22]認(rèn)為L(zhǎng)AAI術(shù)后6個(gè)月行經(jīng)食管超聲檢查，評(píng)估A峰、LAA血流速度及LAA收縮功能，當(dāng)患者LAAI術(shù)后LAA內(nèi)血流速度<0.4 m/s或LAA功能受損時(shí)，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分是否達(dá)到抗凝標(biāo)準(zhǔn)均需長(zhǎng)期服用抗凝藥；如若術(shù)后長(zhǎng)期維持竇律，CHA2DS2-VASc<2分且LAA內(nèi)血流速度>0.4 m/s、云霧征象等級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，可在3個(gè)月后考慮停用抗凝藥。

房顫患者除口服抗凝藥預(yù)防缺血事件外，LAAO也是一項(xiàng)新的預(yù)防血栓栓塞技術(shù)，其為存在抗凝藥禁忌證的患者提供了更多的選擇。Gadiyaram等[25]研究顯示在接受LAAI手術(shù)的房顫患者中，LAAO可使98%的患者停用口服抗凝藥而不出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。Panikker等[8]對(duì)長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者行PVI+LAAI+LAAO一站式手術(shù)與單獨(dú)PVI，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)兩組均無(wú)缺血性事件的發(fā)生。Bordignon等[9]研究發(fā)現(xiàn)LAAI術(shù)后6個(gè)月行LAAO組中無(wú)卒中事件發(fā)生，口服抗凝藥(阿哌沙班，5 mg每日兩次)組中有3例(6.7%)發(fā)生血栓栓塞事件。以上研究均提示LAAI后，LAAO有希望代替口服抗凝藥預(yù)防缺血事件的發(fā)生，甚至其效果優(yōu)于口服抗凝藥。

環(huán)肺靜脈隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石，然而持續(xù)性房顫患者盡管多次手術(shù)其竇律維持率仍不理想 。最近大量研究顯示傳統(tǒng)消融附加LAAI可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其經(jīng)導(dǎo)管消融LAAI或LAA結(jié)扎，證實(shí)了其在維持竇律中的有效性，這為持續(xù)性房顫患者PVI后房顫復(fù)發(fā)的治療帶來(lái)了曙光。然而LAAI后引起的LAA內(nèi)血流速度降低是否增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議，最近研究顯示LAAI合并LAAO取得較好的臨床效果，其不僅降低了房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也降低血栓栓塞事件的發(fā)生，但仍需大樣本臨床試驗(yàn)及更長(zhǎng)程隨訪來(lái)證實(shí)LAAI聯(lián)合LAAO的臨床效果。