杜奧林 王文玉 韓星強 于波

患者男，75歲，4個月來反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶，伴一過性黑矇，于外院診斷為陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)，應(yīng)用普羅帕酮、達比加群酯等藥物治療，無好轉(zhuǎn)，后就診于本院。體表心電圖提示竇性心動過緩，動態(tài)心電圖提示24 h總心搏數(shù)66 784次，竇性心動過緩伴不齊，竇性停搏(最長RR間期2.48 s)。經(jīng)胸心臟三維超聲提示：雙房大，冠狀靜脈竇增寬，余未見明顯異常。診斷為病竇綜合征，陣發(fā)性房顫?？紤]患者黑矇癥狀與心動過緩相關(guān)，是永久起搏器植入的適應(yīng)證(I,C)[1]。且患者年齡較大，暫不接受房顫射頻消融，故計劃先植入雙腔永久起搏器，后藥物控制心律及抗凝治療。

手術(shù)過程：患者右利手，選擇左側(cè)術(shù)區(qū)，局麻，穿刺腋靜脈成功，回血流暢，送短診斷導(dǎo)絲順利，前后位透視下可見導(dǎo)絲沿脊柱左側(cè)緣行至3～4肋間后向右下走行，出心影進入下腔靜脈。術(shù)中診斷患者永存左上腔靜脈( persistent left superior vena cava，PLSVC)(圖1A)，決定嘗試從左側(cè)植入起搏器電極。沿導(dǎo)絲送鞘，將心室電極(Medtronic 5076-58)沿鞘管、左上腔靜脈、冠狀靜脈竇順利送入右房(圖1B)，回撤電極導(dǎo)絲同時推送電極，使其頭端于右房游離壁處彎折后向三尖瓣方向走行(圖2A)。再推送導(dǎo)絲支撐電極頭端跨過三尖瓣環(huán)(圖2B)，反復(fù)嘗試數(shù)次后成功將電極送至右室心尖部，螺旋固定；再將心房電極(Medtronic 5076-52)導(dǎo)絲頭端塑形成大J形，推送電極使其從右房間隔部彎向右心耳，觀察電極頭端隨心跳左右擺動，螺旋固定(圖3)，測試電極參數(shù)滿意。連接起搏器(Medtronic A3DR01)與電極后置于囊袋內(nèi)，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)后胺碘酮控制房顫，1周后啟動抗凝，3個月隨訪起搏器功能正常，心悸、黑矇癥狀消失。

A:術(shù)中診斷永存左上腔靜脈；B:送入心室電極至右房游離壁

A:心室電極經(jīng)右房游離壁反折向三尖瓣環(huán)方向；B:送電極導(dǎo)絲支撐心室電極跨過三尖瓣環(huán)

圖2患者術(shù)中X線影像

A:固定心室電極，心房電極塑大J型至右心耳；B:術(shù)后電極位置

討論①癥狀性心動過緩是永久起搏器治療的Ⅰ類適應(yīng)證[1]，近來有研究報道，陣發(fā)性房顫合并病竇綜合征的患者，若房顫轉(zhuǎn)為竇性心律與竇性心動過緩或竇性停搏有相關(guān)性，優(yōu)先選擇房顫射頻消融術(shù)可顯著降低患者病竇綜合征的再發(fā)，從而避免起搏器的植入[2-3]。而對于病竇綜合征與房顫不明確相關(guān)、或不能耐受房顫射頻消融術(shù)的患者，植入永久起搏器后進一步治療房顫是合理的策略。臨床中應(yīng)嚴(yán)格把控此類患者永久起搏器植入的指證，合理制定治療策略。②有研究報道90%的PLSVC患者無臨床癥狀[4]，在常規(guī)檢查中易被忽略，經(jīng)胸心臟超聲顯示冠狀靜脈竇擴張是診斷PLSVC最重要的線索。提早發(fā)現(xiàn)PLSVC，對起搏器植入策略的選擇有指導(dǎo)意義。③既往有報道經(jīng)PLSVC植入起搏器的一些經(jīng)驗，包括心室電極直接跨瓣、心房電極植入右房間隔部等方法。但PLSVC在解剖上曲度較大，電極走行應(yīng)盡量尋找支撐，減小張力，避免電極脫位。筆者團隊將心室電極在右房游離壁支撐下反折跨過三尖瓣環(huán)固定于右室心尖部，心房電極重新塑大J型，倚靠右房間隔和三尖瓣環(huán)固定于右心耳根部，從而達到穩(wěn)定的電極參數(shù)，實現(xiàn)相對生理的起搏。④需注意的是，經(jīng)PLSVC若不能成功植入起搏器電極，應(yīng)及時改從右側(cè)植入，避免因手術(shù)時間過長導(dǎo)致的額外的X線曝光和感染風(fēng)險。