饒瑩瑩，陳娟，劉仁光

(1.遼寧醫(yī)學院醫(yī)療學院;2.遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

1 臨床心電圖資料

例1:患者，男性，82 歲。臨床診斷:冠心病、心功能Ⅳ級，高血壓Ⅲ級(極高危組)，2 型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全?；颊呷朐盒碾妶D(圖1，為2 行非連續(xù)Ⅱ?qū)?lián))示:P 波規(guī)律出現(xiàn)，心房率為72 次/分鐘，P－R 間期逐漸延長，直至脫落1 個QRS 波群，房室間呈4 ∶3～3 ∶2 傳導，且下傳的P－R 間期表現(xiàn)為逐次延長，至出現(xiàn)1 個P 波受阻而結(jié)束文氏周期。如P1、P2、P3 下傳，其P－R 間期為0.40～0.48～0.64 s，P4不能下傳結(jié)束1 個文氏周期。第2 組文氏周期P5、P6 下傳，P7 不能下傳，其P－R 間期分別為0.40～0.52 s，第3 組文氏周期P8、P9 下傳，P10 不能下傳，其P－R 間期分別為0.40～0.56 s。脫落后PR 沒有恢復，仍大于正常PR，且固定均為0.40 s。示PR 間期延長的文氏周期。心律失常診斷:伴PR 間期延長的二度Ⅰ型房室阻滯。

例2:患者，男性，46 歲。臨床診斷:風濕性心臟病，二尖瓣狹窄、心房撲動。患者入院心電圖(圖2，為長描V1 導聯(lián))示:P 波消失，代之以規(guī)則的F 波，心房率為273 次/分鐘，房室間呈2 ∶1～3 ∶1 傳導，且下傳的F－R 間期多表現(xiàn)為逐次延長，至連續(xù)出現(xiàn)兩個F 波受阻而結(jié)束文氏周期。如F1、F3、F5 下傳，其F－R 間期為0.15～0.18～0.22 s，至F6、F7 連續(xù)2 次受阻而結(jié)束文氏周期，經(jīng)較長間期后使F8－ R 間期恢復為0.15 s。第2 個交替文氏周期由F11 開始，F(xiàn)11、F13、F15的F－R 間期為0.15～0.18～0.28 s，以F16、F17連續(xù)2 次未能下傳而結(jié)束該周期。但F18－R 間期波能預期的恢復為0.15 s 而呈0.18 s ;提示F17在交界區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿傳導(圖2 梯形圖解)。第3個交替下傳的文氏周期由F21 開始，F(xiàn)21、F23 的F－R 間期由0.15～0.22 s，至F24、F25 連續(xù)2 次不能下傳心室而結(jié)束。但在第1 組與第2 組及第2組與第3 組交替下傳的文氏周期期間各見一組3 ∶1房室傳導(F8、F9、F10 及F18、F19、F20)，這可能是由于文氏型阻滯區(qū)此時呈3 ∶2 阻滯所致(圖3C)，應視為是兩組隱匿狀態(tài)的交替下傳的文氏周期。本例心律失常的診斷為心房撲動伴交替下傳的文氏周期。

圖1 例1 患者入院時描記標Ⅱ?qū)?lián)心電圖

圖2 例2 患者入院時描記V1導聯(lián)心電圖

圖3 交替下傳的文氏周期的阻滯—兩個傳導障礙區(qū)

2 討 論

2.1 PR 間期延長的文氏周期的機制

文氏周期是二度Ⅰ型房室阻滯的心電圖表現(xiàn)，其機制是傳導系統(tǒng)的有效不應期和相對不應期均有中度延長，使每次心搏逐次進入相對不應期更早期(使PR 進行性延長)，至落入有效不應期(P 受阻不能下傳)結(jié)束文氏周期。P 波受阻形成的長間期使隨后的PR 間期恢復正常又開始新的文氏周期，周而復始的出現(xiàn)。如在文氏周期中P 波受阻后第1個下傳的PR 間期不能恢復正常(仍有延長)則稱為PR 間期延長的文氏周期。其產(chǎn)生機制有二種可能:(1)如P 波受阻后第1 個下傳的PR 間期延長程度固定不變，提示在房室傳導徑路的不同水平有兩個阻滯區(qū)［1］，近端為Ⅰ度阻滯，遠端為Ⅱ度1 型房室阻滯，遠端P 波阻滯不能改善近端的Ⅰ度阻滯，所以P 波受阻后的PR 間期仍然延長，見圖1梯形圖A。(2)如P 波受阻后第1 個下傳的PR 間期延長程度不固定或有時能恢復正常，示與隱匿傳導有關(guān)，即受阻的P 波雖未能下傳心室，卻隱匿的除極了交界區(qū)，使隨后的P 波因遇其隱匿傳導產(chǎn)生的相對不應期，而使PR 間期不能恢復，見圖1 梯形圖B。因本例無論是3 ∶2 還是4 ∶3 文氏周期P 波受阻受第一個下傳的PR 間期延長程度固定，提示前種可能性大。

2.2 交替下傳的文氏周期的機制和臨床意義

對交替性下傳的文氏周期的機制理解目前尚不一致，一般認為是在傳導路途中同時存在不同水平的兩個傳導障礙區(qū)［2－3］，一個位于病變組織的近側(cè)、另一個位于遠側(cè)，分別呈2 ∶1 阻滯和文氏型阻滯。當2 ∶1 阻滯發(fā)生在近側(cè)，而文氏型阻滯區(qū)發(fā)生在遠側(cè)時，近側(cè)2 ∶1 傳導不受遠側(cè)部位的文氏型傳導阻滯影響，因此文氏型周期以3 個P (F)波連續(xù)受阻而結(jié)束(圖3A);而當文氏型阻滯區(qū)發(fā)生在近側(cè)，2 ∶1 阻滯區(qū)發(fā)生在遠側(cè)時，文氏周期中最后一個P 波在近側(cè)部位受阻，使遠側(cè)部位得到休息，從而使下一個P 波得以下傳，此時文氏周期以兩個P 波連續(xù)受阻而結(jié)束(圖3B)，如果近側(cè)文氏型阻滯區(qū)傳導比值間續(xù)呈3 ∶2 時，則由于在遠側(cè)尚有2 ∶1 阻滯區(qū)存在，所以在此周期中無文氏現(xiàn)象顯示，僅示3 ∶1 房室阻滯，因此當交替性下傳的文氏周期與3 ∶1 房室傳導阻滯間續(xù)出現(xiàn)時，同樣應診斷為交替下傳的文氏周期(圖3C)，只不過部分處于隱匿狀態(tài)而已。例2 即屬此種情況。

交替下傳的文氏周期大多數(shù)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)，但也可發(fā)生在希氏—浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，甚至心房和Kent 氏束內(nèi)。其臨床意義與傳導障礙發(fā)生部位和發(fā)生時的心律有關(guān)［2］。房室結(jié)性交替下傳的文氏周期常見于心房撲動，房性心動過速和心房起搏頻率增快時。其本身并無嚴重預后。希氏—浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的交替下傳的文氏周期，如果發(fā)生在竇性心律時，多認為預后嚴重，需要永久性起搏;但在應用阿托品或快速心房起搏時出現(xiàn)此型阻滯，可能是一種依賴于心動過速所出現(xiàn)的現(xiàn)象。至于發(fā)生在心房或Kent 氏束內(nèi)的交替下傳的文氏周期，其臨床意義則取決于臨床病情。

［1］林潔，何方田，尹小妹，等.多層傳導阻滯伴左心房逆行傳導1 例［J］.心電學雜志，2007，26 (4):221－222.

［2］施思頻，郭楊.房室傳導不典型文氏現(xiàn)象的心電圖特點及臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2006，15 (2):109－110.

［3］楚英杰.分層阻滯與交替下傳的文氏現(xiàn)象［J］.臨床心電學雜志，2005，14 (2):84－85.