南天一

●學術爭鳴

R-P間期/P-R間期呈反比關系的再認識

南天一

在分析心律失常時，經(jīng)常會涉及到R-P間期與P-R間期呈反比關系規(guī)律，但任何規(guī)律都有其適用范圍，若盲目套用，則會影響我們對心律失常機制的判斷。本文對R-P間期與P-R間期的關系進行了分析，具體如下。

1 P-R間期正常

此時房室結(jié)有效不應期（ERP）大致為P波波峰至T波波峰（圖1中CA段），相對不應期為AB段，雖然原則上房室結(jié)不應期應從C點算起，但可能因R波更明顯及P波、R波相距較近，且間距亦固定，所以多數(shù)學者都習慣采用R波為房室結(jié)不應期的起始點，而以R波作為房室結(jié)不應期的起始點其實質(zhì)就是因P-R間期較短，將P波、R波近似地看作一點，于是R-P間期就成為衡量房室結(jié)不應期的決定性指標。如圖1的AB段為相對不應期，此階段發(fā)生的心房激動，如房性期前收縮、不完全性干擾性房室分離竇性奪獲心室等將符合R-P間期與P-R間期呈反比關系。

圖1 P-R間期正常時，A點之前為有效不應期，房性激動不能順傳；AB之間為相對不應期，R-P間期/P-R間期呈反比關系；B點后皆為正常R-P間期順傳。

2 P-R間期延長

因P-R間期延長，顯然不能將P波、R波視作一點，故必須將其在房室結(jié)不應期中的作用精確地定位，即P波（實為C點）作為房室結(jié)近端不應期的起始點，R波為房室結(jié)遠端不應期的起始點，也就是對房室結(jié)進行分層，這在房室結(jié)多層傳導阻滯、房室傳導的裂隙現(xiàn)象等研究中也將十分重要。假設P-R間期延長是因P波落入前一激動的相對不應期中引起，那么我們關注一下此時房室結(jié)近端不應期與R波的關系將發(fā)生的改變：設P-R間期延長量為△P-R，設房室結(jié)近端ERP延長量為△ERP，于是有3種可能：

2.1 △P-R＞△ERP此時房室結(jié)近端ERP會相對R波前移（圖2）；插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導致T波升肢上本不能順傳的P波得以順傳（圖3）[1]。甚至當房室結(jié)近端ERP前移至R波前面時就有可能出現(xiàn)跨越R波傳導的P波（圖4）。

圖2 P-R間期延長時，房室結(jié)不應期相對R波前移。

我們以往對P-R間期延長時房室結(jié)不應期相對R波前移了解得不多，而對R-P間期與P-R間期呈反比規(guī)律又往往超范圍使用，容易造成許多誤解：（1）誤診為超常傳導（圖5）[2]：圖中可見aVR上第5個R波前的P波緊鄰第4個R波卻能順傳，但P波所在位置并不在我們通常認為的超常傳導范圍內(nèi)。Pick認為超常期的R-P間期在0.425～0.780s，也有學者將房室交接區(qū)超常傳導分為3個階段，即：ST段與T波前肢開始，T波末尾與U波附近，T波后0.28s附近[3]。所以不能認定為超常傳導，而以其前P-R間期延長導致的房室結(jié)不應期相對R波前移的解釋更為合理。正如Josephson指出：“當應用已知的生理現(xiàn)象能夠解釋傳導的異?，F(xiàn)象時，不應做出真正超常傳導的結(jié)論[4]”。（2）錯誤推理為房室結(jié)三徑路（圖6）[3]：圖中P9在T波降肢，P9-R9間期0.21s；P10在T波波峰，P10-R10間期0.66s， P11、P12在T波升肢，P11-R11、P12-R12間期0.57s；原文認為P波在T波波峰比在T波升肢的P-R間期長違反了R-P間期與P-R間期反比關系，并以此為依據(jù)推論出房室結(jié)三徑路，這實為對R-P間期與P-R間期反比關系的錯誤使用。而本文用P-R間期延長時房室結(jié)不應期相對R波前移解釋這種現(xiàn)象更為合理：P9-R9間期最短是因為其前的交接區(qū)性逸搏無逆?zhèn)?，使P9能夠快速順傳；因P9-R9間期無延長，P9后房室結(jié)不應期無前移，所以P10落入房室結(jié)快徑路的ERP而從慢徑路順傳，且在慢徑路的相對不應期中，故P10-R10間期最長；因P10-R10間期延長，R10后房室結(jié)不應期前移使P11雖在T波升肢卻能順傳（P11按以往的觀點是不能順傳的），此時因快徑路被隱匿性傳導，所以P11仍從慢徑路順傳，且因P10-P11間期＞P9-P10間期，P11得以脫離慢徑路相對不應期，使P11-R11間期＜P10-R10間期；P12與P11情況類似，仍從慢徑路順傳，快徑路仍被隱匿性傳導，即蟬聯(lián)現(xiàn)象，此時雖然P11-P12間期＜P10-P11間期，但其變化輕微，還不足以使P12進入慢徑路相對不應期，故P12-R12間期=P11-R11間期。

圖3 插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導致T波長肢上本不能順傳的P波得以順傳。

圖4 P-R間期極度延長時，房室結(jié)有效不應期提前至R波之前，此時可以發(fā)生跨越R波的P波（此時相鄰的P、R波相距＜0.12s，故二者之間不存在傳導關系）。以往我們對跨越R波的P波難以理解其原因就是錯誤地選擇了R波做為房室結(jié)不應期的標志。

實際在這種P-P間期、P-R間期、R-P間期多變的心電圖分析中P-P間期比R-P間期更重要，因為是P-P間期決定著對房室結(jié)的刺激頻率也決定著P波抵達房室結(jié)不應期的時機，這與心電生理檢查中的房室傳導曲線有相同的意義，但房室傳導曲線是在固定的S1S1刺激下進行S1S2負掃描，而一定時間的S1S1刺激即是要使房室結(jié)不應期恒定，但實際的常規(guī)心電圖上難以做到這一點，所以這種P-P間期與P-R間期關系也就很不穩(wěn)定。很多情況下，這種P-P間期與P-R間期反比關系被打破，但這種關系被打破時，并無特異的診斷意義，僅是因為房室結(jié)不應期的變化使這個規(guī)律不再適用，而R-P間期與P-R間期反比關系被打破同此一樣也無診斷性的意義。

圖5 文氏現(xiàn)象中十分靠近R波的P波順傳被認為是超常傳導，實際以P-R間期延長引起的房室結(jié)不應期相對R波前移的解釋更為可信。

圖6 多變的P-R間期被認為是房室結(jié)三徑路，但其解釋不了在T波升肢順傳的P波，而用P-R間期延長時房室結(jié)不應期相對R波前移解釋更為可信，且使復雜的心電診斷變得簡明。

還有一點需要指出，僅以一份常規(guī)心電圖中出現(xiàn)P-R跳躍來認定房室結(jié)雙徑路或多徑路是極不可靠的，因為心電生理檢查時是在以S1S1刺激穩(wěn)定房室結(jié)不應期的前提下以S1S2縮短10ms，A2-H2或P2-R2間期增加超過50ms為判斷標準，而在實際的心電圖中，很難做到這兩點，這時的P-R間期增加即使超過50ms也無確診意義，最多提示我們有房室結(jié)雙徑路或多徑路的可能，而需進行心電生理檢查或?qū)で笃渌渴医Y(jié)雙徑路的證據(jù)如房室結(jié)折返性心動過速等才能確認。

2.2 △P-R=△ERP即房室結(jié)不應期在P-R間期延長時仍相對于R波固定不動，但一次房室結(jié)激動的傳導速度與其產(chǎn)生的不應期是兩個概念，其間的比例關系應與房室結(jié)本身的特性相關，而要其總能在變化中保持完全相同的幅度顯然可能性很小。

2.3 △P-R＜△ERP即P-R間期延長時，房室結(jié)近端不應期反而相對R波后移，這在理論上是可以存在的，但尚無有說服力的實例。

以上所舉實例似乎還不充分，可能對其機制有不同的理解，但要解決這個問題并不困難，只需一個設計并不復雜的試驗：用S1S2心房刺激制造不同延長程度的P2-R2間期，在此基礎上發(fā)放R2S3心房刺激便可以檢驗不同P-R間期時房室結(jié)不應期相對于R波的變化。

圖7 文氏現(xiàn)象時不存在因R-P間期縮短而造成P-R間期延長的機制，而是因為房室結(jié)不應期逐漸延長所至，R-P間期與P-R間期是房室結(jié)遠、近端兩個不同層面的概念，不能混為一談。

圖8 由跨越R波的P波構成的文氏現(xiàn)象，出現(xiàn)了一個R波后的連續(xù)兩個P波順傳，R-P間期/P-R間期分析完全陷入困境。

3 P-R間期不斷變化

P-R間期不斷變化最典型的例子是房室傳導的文氏現(xiàn)象（圖7），以往很多文獻對文氏現(xiàn)象的描述為“隨著R-P間期的逐漸縮短使P波越來越深的進入房室結(jié)相對不應期，P-R間期逐漸延長，直至P波進入房室結(jié)ERP，產(chǎn)生傳導阻滯”[5]。這實質(zhì)上也是錯誤地選擇了R波為房室結(jié)不應期的起始點，生搬硬套R-P間期與P-R間期反比關系的結(jié)果。也有不少文獻采用Katz、Pick和Langendorf對文氏現(xiàn)象的解釋：“在一個文氏周期中，第2個P波傳抵房室結(jié)傳導組織時，后者尚處于相對不應期內(nèi)，所以P-R間期延長，使心室激動的發(fā)生錯后，這樣第3個P波便落在相對不應期的更早階段，遞減傳導更明顯，P-R間期更長，循此下去，直到最后一個P波落在前一次激動的ERP內(nèi)而完全不能順傳，發(fā)生一次脫落[6]?！边@種理論實質(zhì)仍是R-P間期的縮短導致P-R間期延長，與直接套用R-P間期與P-R間期反比關系并沒有本質(zhì)區(qū)別。實際上此時R-P間期完全不能決定P-R間期，因為（1）所謂R-P間期決定P-R間期是一種錯覺，P-P間期=P-R間期+R-P間期，P-P間期固定時P-R間期、R-P間期必然反變，但P-R間期為原動者，R-P間期為被動者；（2）通過前面的討論得知文氏現(xiàn)象時P-R間期的延長使房室結(jié)不應期相對R波已發(fā)生變動，此時R-P間期與P-R間期反比關系已不適用。一個典型的例子是由跨越R波的P波構成的文氏現(xiàn)象（圖8）[7]，圖中出現(xiàn)了一個R波后連續(xù)2個P波順傳的現(xiàn)象使R-P間期與P-R間期分析完全陷入困境；（3）這種R-P間期與P-R間期反比關系解釋不了△P-R遞減現(xiàn)象；（4）每一跳的△R-P與△P-R并不嚴格地呈反比關系?，F(xiàn)在我們已經(jīng)清楚地看到?jīng)Q定P-R間期長短的應為房室結(jié)近端到遠端整個通道上的不應期，而非僅僅由房室結(jié)遠端不應期決定，所以必須以P波（C點）為房室結(jié)不應期的起始點而非R波。

通過重新認定房室結(jié)不應期起始點，我們會發(fā)現(xiàn)文氏現(xiàn)象時，每次P波進入房室結(jié)的時間間隔都是相同的，即為固定不變的P-P間期。但每次激動后房室結(jié)不應期都在逐漸延長，包括相對不應期和ERP。于是P波便逐漸進入到相對不應期的深處，直至遇到ERP而產(chǎn)生傳導阻滯（這個ERP可能來自房室結(jié)近端，也可能來至房室結(jié)遠端）。這也可簡單理解為P波不動而不應期在動，而以往我們的理解為不應期固定而P波在動。如果房室結(jié)不應期固定，那么，只能形成P-R延長卻固定的一度房室傳導阻滯而不能形成文氏現(xiàn)象。

綜上所述，正確理解R-P間期與P-R間期關系的適用范圍，確立正確的房室結(jié)不應期起始點是我們分析相關心律失常的前提，毫無限制地把R-P間期與P-R間期關系到處套用以及動輒以違反R-P間期與P-R間期反比關系為由，盲目診斷房室結(jié)雙徑路，超常傳導等都是心電診斷的誤區(qū)。

[1]方丕華.阜外心電圖圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：436.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：202.

[3]吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州：浙江大學出版社，2006：503.

[4]Josephson.臨床心臟電生理學技術和理論[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2005：136.

[5]楊鈞國.現(xiàn)代心電圖學[M].北京：科學出版社,1997：650-651.

[6]陳新.臨床心律失常學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：436.

[7]Henry J.L.Marriot.心電圖的經(jīng)驗與教訓[M].天津科技翻譯出版公司,2000：78-79.

2013-09-29）

（本文編輯：楊麗）

112000遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科E-mail：nanfengecg@163.com