李忠杰 王 慧

●心臟電生理與心電圖

食管心臟電生理技術與臨床應用（3）
——常用刺激方法與應用技巧

李忠杰 王 慧

食管心房調搏是利用食管與心臟解剖關系密切的特點，將電極導管經鼻腔送入食管。除了在心律失常時記錄食管導聯(lián)心電圖外，主要應用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖，通過貼近心臟的食管電極對心房進行調搏。同步記錄體表及食管內心電圖以獲得心臟各部位的電生理參數(shù)，揭示心律失常的發(fā)生機制，診斷和治療某些心律失常。

圖1 心房S1S1刺激。

1 常用刺激方法

心臟電刺激技術是臨床心臟電生理學研究的重要方法，已成為揭示心律失常及心電生理現(xiàn)象的基本手段。食管心房調搏的剌激方法與心內電生理相同，只是刺激部位在食管內，通過間接起搏心房來了解心臟各部位的電生理特性。

1.1 刺激方式臨床應用的刺激方式較多，可分為以下幾個方面：（1）按是否能程序控制分為程控刺激和非程控刺激兩種；（2）按刺激頻率分為起搏、超速、亞速等刺激；（3）按發(fā)放方式可分為定時、定數(shù)和任意發(fā)放；（4）按刺激部位分為心房和心室刺激等。

1.2 非程控刺激法亦稱S1S1刺激法，是一種恒定頻率或變頻的刺激脈沖（圖1），適用于測定竇房結功能和房室交接區(qū)起搏及傳導功能、闡明房室結雙徑路、研究預激綜合征電生理特性、誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動過速、進行心臟負荷試驗等，常用的有以下幾種方法。

1.2.1 分級遞增刺激法亦稱增頻刺激法，為最常用的非程控刺激法。采用比自身心率快10～20次/ min的頻率開始刺激，每次刺激30～60s，間隙2min后每級遞增10～20次，直到需現(xiàn)察的電生理現(xiàn)象出現(xiàn)，例如分別檢測出房室交接區(qū)的文氏型阻滯點、2：1阻滯點或誘發(fā)出陣發(fā)性室上性心動過速為止。

1.2.2 連續(xù)遞增遞減刺激法（1）遞增刺激：開始時采用接近自身心率的頻率進行刺激，隨后連續(xù)地逐漸遞增刺激頻率，直至觀察到所需電生理變化為止。（2）遞減刺激：開始時采用較快的刺激頻率，隨后連續(xù)的逐漸遞減刺激頻率，直至觀察到所需電生理變化為止。連續(xù)遞增、遞減刺激法適用于檢出多發(fā)性旁道、誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動過速，了解心臟傳導功能及測定蟬聯(lián)窗口等。（3）超速刺激法：為最常用的終止室上性心動過速刺激法，采用高于心動過速30～50次/min的頻率連續(xù)刺激2～3s，一般數(shù)次刺激即可終止心動過速（圖2）。能否終止心動過速與刺激波落在心動周期的時間相關，而與刺激持續(xù)時間無關，只要適時的電脈沖能進入折返環(huán)路可激動間隙的終止窗口內，就能終止心動過速。過長時間的刺激往往使已被終止的心動過速再次誘發(fā)，故刺激時間不宜過長，如未能終止可再次發(fā)放刺激。一般最高刺激頻率不宜超過300次/min，但在超速刺激終止心房撲動時，刺激頻率需高于心房撲動頻率才能終止。（4）亞速刺激法：采用低于心動過速的頻率進行連續(xù)刺激，直到終止心動過速為止。較緩慢的刺激波隨機進入折返環(huán)路后可以終止心動過速，較安全但效果較差，僅適用于頻率較慢的心動過速。對頻率較快的心動過速，因慢頻率的刺激不易進入折返環(huán)路而無法終止。（5）短陣猝發(fā)刺激法：采用比心動過速快40%左右的頻率發(fā)放5～10次電脈沖，比較容易進入折返環(huán)路，大多數(shù)的各種類型陣發(fā)性室上性心動過速能被有效終止，效果最佳。（6）短串定數(shù)刺激法：由3～5個快速的刺激脈沖波組成。當前個刺激波奪獲心房后，可以縮短心房等部位的不應期，其后脈沖刺激就容易進入折返環(huán)路誘發(fā)或終止心動過速（圖3）。

圖2 心房超速刺激終止左側顯性房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。

圖34 次頻率為220次/min的心房定數(shù)刺激終止左側隱匿性房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。

1.3 程控期前刺激法按事先編排好的程序進行期前刺激，可在基礎刺激情況下發(fā)放期前刺激，也可在自身心率的基礎上發(fā)放期前刺激。因心臟各部位的電生理特性與心動周期長短相關，通常需在穩(wěn)定起搏的6～8次基礎刺激后發(fā)放期前刺激，才能保證期前刺激得到準確的電生理數(shù)據(jù)。程控期前刺激法檢查適用于測定心臟不應期、闡明房室結雙徑路、研究預激旁道電生理特性、誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動過速、揭示常見的心電生理現(xiàn)象等，是臨床電生理檢查常用的方法之一。

1.3.1 S1S2刺激法為最常用的程控期前刺激法。方法為發(fā)放6～8次S1基礎刺激，然后配1次S2期前刺激。S1S2偶聯(lián)間期以每次間隔10ms或20ms的時間從心動周期舒張晚期逐次提前（偶聯(lián)間期逐漸縮短，即負掃描），也可從舒張早期逐次延后（偶聯(lián)間期逐漸延長，即正掃描），大多數(shù)心臟刺激儀設定每次S1S2刺激周期間隔的時間為5s。一般在電生理檢查中采用負掃描的方法，這樣可以觀察到心臟電生理特性的順序改變：（1）測定束支不應期時，隨著S1S2偶聯(lián)間期的縮短，先出現(xiàn)不完全性束支傳導阻滯圖形的QRS波群（激動先進入束支相對不應期），繼之出現(xiàn)完全性束支傳導阻滯圖形的QRS波群（激動進入束支有效不應期）（圖4）；（2）典型房室結雙徑路患者在心房S1S2負掃描刺激時，可見到隨著S1S2偶聯(lián)間期的縮短，激動先進入快徑路相對不應期，S2-R間期出現(xiàn)逐漸延長。當激動進入快徑路有效不應期，改從慢徑路傳導的S2-R間期就出現(xiàn)跳躍式延長的電生理特征，大多同時誘發(fā)心動過速（圖5）。S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短至慢徑路有效不應期時，房室傳導終止，R2波消失。

圖4 S1S2程控期前刺激揭示左束支不應期（紙速：12.5mm/s）。

圖5 S1S2程控期前刺激揭示房室結雙徑路，并誘發(fā)慢快型房室結折返性心動過速（紙速：12.5mm/s）

1.3.2 S1S2S3或S1S2S3刺激法在S1S2剌激基礎上增加S3或S4期前刺激，分別固定各期前刺激的偶聯(lián)間期后，以最后一次程控期前刺激進行正掃描或負掃描。

1.3.3 RS2刺激法采用患者自身的R波觸發(fā)S2，在感知8～10次自身心搏后發(fā)放一次S2期前刺激，進行正掃描或負掃描（圖6）。從QRS波群頂端開始到電脈沖波起始的間期即為感知刺激間期。

2 應用技巧

2.1 選擇操作步驟與刺激方法常根據(jù)電生理檢查需求，選擇以下步驟：（1）先用略快于自主心律頻率的S1S1刺激測出起搏閾值（能穩(wěn)定起搏心房時的最低輸出電壓）后再增加1～2V。（2）單純檢測竇房結功能和房室交接區(qū)功能可先選擇S1S1分級遞增刺激，在測定竇房結恢復時間的同時檢測房室交接區(qū)的阻滯點，然后采用程控期前刺激測定竇房結、房室交接區(qū)及希浦系統(tǒng)的不應期，同時也可測出心房不應期。（3）單純檢測心臟不應期可選擇程控期前刺激S1S2、S2S3或RS2法，基礎刺激S1S1周長應盡量接近自主心律周長。（4）誘發(fā)心動過速選擇S1S1分級遞增刺激、程控期前刺激S1S2、RS2法均可，終止心動過速則選擇S1S1超速或短陣猝發(fā)刺激。（5）揭示心臟電生理現(xiàn)象常選擇程控期前刺激S1S2、S2S3法或S1S1分級遞增刺激。（6）通常先選擇S1S1分級遞增刺激測出房室結的文氏阻滯點與2：1阻滯點后，根據(jù)房室傳導未發(fā)生延緩時的S1S1間期來設置基礎刺激間期與程控S1S2期前刺激的初始偶聯(lián)間期，既能使刺激時的心臟不應期接近自主心律，減少對不應期的影響，又可避免發(fā)放過多無用的期前刺激。采用多種刺激方法全面檢查，可以獲得更多的心電信息，作出正確的心臟電生理診斷。

2.2 選擇基礎刺激周期采用程控期前刺激法檢查時，選擇不同的S1S1基礎周期長度非常重要。通常大部分心臟組織的不應期隨著刺激周期長度的縮短而縮短，而房室交接區(qū)的不應期則相反。為了使基礎刺激時心臟不應期盡量保持與竇性心律時相同，S1S1周期長度應略短于竇性周期長度，這樣既能有效穩(wěn)定起搏心臟，又能最大程度使不應期接近正常生理范圍。當刺激頻率過慢無法有效起搏心房時可縮短S1S1基礎周期長度，但刺激周期過短又易使部分房室交接區(qū)不應期較長的患者，在基礎刺激時即出現(xiàn)傳導延緩，影響了其后期前刺激檢測不應期的正確性，應及時在500～1 000ms調整基礎刺激周期長度，以消除影響。600ms是程控期前刺激S1S2檢查中最常用的S1S1基礎周長。

2.3 S1S1定數(shù)刺激各種刺激方法中，S1S1定數(shù)刺激是較為常用及實用的一種刺激法，因S1S1分級遞增刺激難以掌控刺激脈沖發(fā)放個數(shù)，容易造成在已經誘發(fā)特殊心電生理現(xiàn)象或心動過速后，仍然發(fā)放刺激脈沖，致脈沖信號重疊在心電圖形中，圖形模糊影響分析心電現(xiàn)象或心動過速被終止。而S1S1定數(shù)刺激可以根據(jù)需要合理控制刺激脈沖的發(fā)放個數(shù)，達到圖形清晰、分析準確的目的。例如在150次/ min的S1S1刺激測得受檢者房室結已經出現(xiàn)4：3文氏現(xiàn)象時，給予150次/min的3次S1S1定數(shù)刺激，在第3次刺激后可呈現(xiàn)最長的S1-R1間期，此時容易誘發(fā)心動過速（圖7A）。另外，在終止心動過速時使用S1S1定數(shù)刺激同樣可以獲得良好的效果。例如在頻率為180次/min的室上性心動過速，可以應用頻率為210～250次/min的3～5次S1S1定數(shù)刺激，常在第3次刺激后終止心動過速（圖7B）。若不能終止心動過速或終止后再次誘發(fā)，可再次發(fā)放3～5次定數(shù)刺激或適當增減刺激次數(shù)。該方法可提高誘發(fā)與終止心動過速的成功率，并明顯減輕刺激引起患者的不適。

圖6 RS2程控期前刺激揭示房室結雙徑路，并誘發(fā)慢快型房室結折返性心動過速(紙速：12.5mm/s)。

圖7 S1S1定數(shù)刺激誘發(fā)及終止慢快型房室結折返性心動過速。

2014-04-23）

（本文編輯：馬雯娜）

310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內科

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com