馬永香，王海軍，劉文利，王愛(ài)華，姜元順

(安丘市中醫(yī)院，山東 濰坊 262100)

隨著腹腔鏡設(shè)備的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在大部分縣市級(jí)醫(yī)院已廣泛開(kāi)展，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、并可同時(shí)探查及處理腹腔內(nèi)其他合并病變，為廣大患者所接受。我院自2011 年12 月至2012 年11 月共行腹腔鏡闌尾切除術(shù)143 例，其中術(shù)前誤診為闌尾炎12 例，先對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討誤診原因，以提高術(shù)前診斷的正確率，減少因誤診帶來(lái)的額外創(chuàng)傷及可能的糾紛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組誤診12 例中，粘連性腸梗阻l 例，胃潰瘍穿孔1例，十二指腸球部潰瘍穿孔3 例，美克爾氏憩室并穿孔1例，回盲部癌2 例，宮外孕1 例，卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)2 例，輸卵管扭轉(zhuǎn)1 例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低足高、左側(cè)臥位，術(shù)中均經(jīng)臍下做1 cm 切口為觀察孔，建立氣腹后置入trocar，10 mm 30°鏡頭探查，術(shù)中明確診斷后，分別行腸粘連松解術(shù)、胃十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)、麥克爾氏憩室切除術(shù)、回盲部切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)。除回盲部切除為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其他均經(jīng)三孔法完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

該組12 例病人均經(jīng)探查后明確診斷，然后向病人家屬講明病情，行相應(yīng)手術(shù)治療，無(wú)1 例因術(shù)前誤診造成誤切闌尾而遺漏真正病變，未造成病人額外創(chuàng)傷，沒(méi)有因術(shù)前誤診形成醫(yī)療糾紛。

3 討 論

3.1 誤診原因探討

在闌尾炎誤診病例中，有些疾病術(shù)前鑒別診斷的確有一定難度，如不典型的上消化道穿孔、麥克爾氏憩室穿孔、回盲部腫瘤等，但大部分的誤診病人是有教訓(xùn)可取的，總結(jié)本組12 例誤診情況，探討誤診原因如下:(1)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史和查體欠仔細(xì)，我們?cè)谂R床診療過(guò)程中往往認(rèn)為闌尾炎是一個(gè)小的疾病，遇到右下腹痛的病人很容易輕易地診斷為闌尾炎，而忽略了其他可疑的癥狀和體征，如癥狀不典型的上消穿孔往往上腹部疼痛不明顯，而表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，輸尿管結(jié)石的病人也可能僅表現(xiàn)為右下腹痛，沒(méi)有明顯的腎區(qū)或輸尿管走行區(qū)的叩擊痛，應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查如尿常規(guī)、B 超、CT 等綜合分析，以免造成誤診;(2)片面地注重某一體征，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛，該組病人中有1 例十二指腸球部潰瘍穿孔病人術(shù)前誤診為急性闌尾炎，該病人穿孔直徑較小，透視未見(jiàn)膈下游離氣體，而癥狀主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹腔鏡探查術(shù)中確診行穿孔修補(bǔ)術(shù)，復(fù)習(xí)病史唯一可疑的癥狀就是右下腹疼痛較重的情況下，病人仍有上腹部疼痛不適感，這提醒我們?cè)\斷過(guò)程中不應(yīng)放過(guò)任何的蛛絲馬跡;(3)癥狀不典型，特殊病例術(shù)前無(wú)法做出正確診斷:該組1 例麥克爾氏憩室的病人，癥狀為典型右下腹壓痛、反跳痛，發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，透視未見(jiàn)膈下游離氣體，B 超及尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，術(shù)前診斷為闌尾炎，腹腔鏡術(shù)中探查為麥克爾氏憩室穿孔，行憩室切除術(shù)，這種情況下術(shù)前做出正確診斷相當(dāng)困難，誤診很難避免［1］。

2.2 降低闌尾炎誤診的幾點(diǎn)體會(huì)

(1)強(qiáng)調(diào)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查的重要性:尤其重視老年人、兒童和女性病人，前二者由于體質(zhì)原因，右下腹痛和反跳痛的癥狀大多不太典型，筆者曾遇到數(shù)例闌尾膿腫的老年病人術(shù)前僅有輕度右下腹痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔形成周?chē)撃[。女性病人由于其解剖的特殊性，部分婦科病變極易和闌尾炎相混淆，該組病人中2 例卵巢囊腫病人和1 例輸卵管扭轉(zhuǎn)病人術(shù)前誤診為闌尾炎，便是很好的例證;(2)相當(dāng)一部分急腹癥病人只有聯(lián)合婦科檢查才能作出相應(yīng)正確診斷，當(dāng)疑有闌尾炎考慮不能排除婦科病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以降低術(shù)前誤診的幾率［2］;(3)重視某些侵入性檢查的作用:如肛門(mén)指檢及腹腔穿刺檢查，當(dāng)闌尾炎診斷可疑時(shí)，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，便于和腸套疊及婦科疾病相鑒別。當(dāng)病人有腹膜炎征象或B 超提示有腹腔積液時(shí)，應(yīng)常規(guī)作腹腔穿刺，通過(guò)穿刺液的性質(zhì)來(lái)加以鑒別;(4)手術(shù)探查要仔細(xì):若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)闌尾的病變程度與臨床癥狀體征不相符或腹腔內(nèi)有滲出液難以用闌尾炎做合理解釋時(shí)，就應(yīng)作進(jìn)一步探查，以免遺漏病灶而造成不良后果，而在腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用之后，其在診斷方面的優(yōu)勢(shì)日益彰顯［3－4］。

2.3 腹腔鏡對(duì)減少誤診的價(jià)值及優(yōu)勢(shì)

(1)全面探查腹腔:在氣腹?fàn)顟B(tài)下，腹腔鏡可以全面探查腹腔內(nèi)各臟器，包括肝膽胰脾、胃腸及盆腔子宮附件等，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)明顯炎癥，均可以通過(guò)仔細(xì)探查找到真正病變所在。不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中單純切除闌尾而遺漏真正病變的情況;(2)減少對(duì)病人的額外創(chuàng)傷:在所有術(shù)前誤診為闌尾炎的病例中，均通過(guò)腹腔鏡探查明確診斷，然后做出相應(yīng)處理，除2 例回盲部切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其余病例均為完全腹腔鏡完成，未增加對(duì)病人的額外創(chuàng)傷。以往開(kāi)腹手術(shù)中，遇到過(guò)上消化道穿孔的病人誤診為闌尾炎做麥?zhǔn)锨锌?，術(shù)中明確診斷后又做上腹正中切口完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大大增加，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用也隨之增加［5］;(3)出血少、腹腔粘連輕:由于腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)外科范疇，手術(shù)過(guò)程中精細(xì)化操作，使得各種組織更加容易辨認(rèn)，學(xué)習(xí)曲線完成后可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小，沒(méi)有手套、大紗布等材料異物對(duì)組織的接觸，使術(shù)后腹腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開(kāi)腹手術(shù);(4)住院時(shí)間短、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用:患者行腹腔鏡手術(shù)后不需較長(zhǎng)的住院時(shí)間，一般均于術(shù)后3～5 天出院，1 周后即可恢復(fù)正常工作和生活，由于減少了住院日，加之術(shù)后切口感染率低，用藥減少，降低了患者住院費(fèi)用。

綜上所述，應(yīng)從各方面綜合分析以降低術(shù)前闌尾炎的誤診率，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用明顯降低了因術(shù)前誤診而導(dǎo)致的對(duì)病人的額外創(chuàng)傷，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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［3］鄒奇，閔志鈞，徐明，等.誤診為急性闌尾炎行手術(shù)治療42 例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，8:612－614.

［4］徐戰(zhàn)輝，蔡小林.急性闌尾炎誤診的原因及預(yù)防措施［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，2:126－129.

［5］錢(qián)子順，燕普.應(yīng)用腹腔鏡確診急性闌尾炎132 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，2:131－134.