肖 祥，茍 博，李 根，毛 楠，王少清，3

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科；3.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610500）

美國腎臟病數(shù)據(jù)庫2019 年最新資料顯示美國成年人慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）的患病率為14%，其中終末期腎臟?。‥nd-stage renal disease，ESRD）的患病率為0.14%，較2000 年增長了大約60%［1］。中國腎臟病數(shù)據(jù)庫2018 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2015 年中國1 850 萬的住院患者中，CKD患者的比例占4.8%，60 歲以上患者所占的比例達6.2%，校正年齡因素的ESRD透析發(fā)病率為122.19/100萬［2］。

血液透析是ESRD 腎臟替代治療的主要方法之一。良好的血管通路則是血液透析患者順利完成透析治療的前提條件。動靜脈內(nèi)瘺是目前血透患者主要血管通路方式之一，臨床上也將動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的首選方式［3］。然而，AL-JAISHI AA等［4］的Meta 分析結(jié)果提示：動靜脈內(nèi)瘺的初級失敗率為23%。自身血管條件太差是內(nèi)瘺失敗的一個非常重要因素，包括動脈內(nèi)瘺內(nèi)徑大?。?］。筆者回顧了1例橈動脈纖細于本院成功行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者。總結(jié)了該例患者的臨床資料，查閱相關(guān)文獻，對橈動脈纖細患者的術(shù)前檢查、術(shù)前評估、手術(shù)方式、術(shù)后注意事項及指南推薦等方面進行總結(jié)，以期為臨床存在橈動脈纖細的患者建立橈動脈—頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺提供參考。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，惡心、干嘔3 天”入院?；颊?+年前因皮膚瘙癢于我院皮膚科住院治療，查肌酐升高（196.3 μmol·L-1），診斷為慢性腎衰竭。起病后患者未重視，自行服用中藥治療，未再復(fù)查。3 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，于我科就診，查腎功能“尿素71.4 mmol·L-1，肌酐994.1 μmol·L-1”。既往史：否認“糖尿病、高血壓”等慢性病病史，否認外傷史、手術(shù)室、輸血史、過敏史，無家族遺傳病病史。查體：血壓158/96 mmHg，慢性病容，貧血貌。輔助檢查ANA、ANCA、血特殊蛋白、尿特殊蛋白、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、風(fēng)濕三項、腫瘤標志物、免疫球蛋白全套等檢驗結(jié)果均未見明顯異常；小便常規(guī)提示：蛋白1+，紅細胞15/HP；血K 4.3 mmol·L-1，Ca 1.81 mmol·L-1，P 3.1 mmol·L-1；PTH 308 pg·mL-1；MDRD 公式估算腎小球濾過率為6.5 mL·（min·1.73m2）-1。彩超提示：左腎7.1 cm×4.3 cm×3.1 cm，右腎6.8 cm×4.1 cm×2.8 cm，雙腎皮髓質(zhì)分界欠清晰。心電圖、心臟彩超、胸片未見明顯異常。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮診斷為：慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭（尿毒癥期）慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性高血壓繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，電解質(zhì)紊亂（高磷血癥低鈣血癥）。治療方案：（1）腎臟替代治療；（2）糾正CKD 相關(guān)并發(fā)癥。交代腎臟替代治療指征，但患者要求建立自體血管動靜脈內(nèi)瘺待內(nèi)瘺成熟后進入血液透析治療。評估患者建立內(nèi)瘺無禁忌癥，術(shù)前行上肢血管?？撇轶w：雙上肢皮膚完整，無紅腫、皮疹；雙上肢頭靜脈可明顯觸及，走形平直，分支較少；左側(cè)腕部橈動脈搏動較弱，右側(cè)腕部橈動脈搏動可；雙側(cè)Allen試驗（—）。血管彩超提示：左側(cè)頭靜脈內(nèi)徑2.81 mm、橈動脈內(nèi)徑1.34 mm（圖1），右側(cè)頭靜脈內(nèi)徑2.52 mm、橈動脈內(nèi)徑1.98 mm。結(jié)合患者血管條件建議患者行右側(cè)前臂動靜脈內(nèi)瘺，但患者以右側(cè)手術(shù)影響工作為由要求行左側(cè)動靜脈內(nèi)瘺，擇期行左側(cè)前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。術(shù)中見：腕部橈動脈纖細，對照0.9 mm頭皮針針頭（圖2）；考慮患者橈動脈血管纖細，行改良端側(cè)吻合術(shù)（分離頭靜脈，離斷結(jié)扎遠心端，橈動脈、頭靜脈行側(cè)側(cè)吻合（圖3）；血管吻合術(shù)式采用降落傘術(shù)式；吻合完畢夾閉頭靜脈斷端，松開動、靜脈止血夾，頭靜脈充盈，聽診無血管雜音，觸診無震顫，考慮橈動脈纖細，吻合后橈動脈吻合口近心端、遠心端均狹窄致血液無法由近端及遠端流入頭靜脈；松開頭靜脈斷端止血夾，采用纖維組織鑷由頭靜脈斷端伸入吻合口橈動脈近心端、遠心端并予以擴張，擴張后再次夾閉頭靜脈斷端，聽診內(nèi)瘺雜音可、震顫可，關(guān)閉皮膚?；颊呋夭》亢髢?nèi)瘺雜音及震顫消失，予以手法按摩后內(nèi)瘺雜音及震顫恢復(fù)，按摩結(jié)束2 min 后雜音及震顫再度消失，反復(fù)按摩停止后數(shù)分鐘雜音及震顫消失，予以低分子量肝素鈣5 000 IU 皮下注射，并持續(xù)手法按摩半小時，后患者內(nèi)瘺雜音及震顫持續(xù)存在。2月后復(fù)查血管彩超：左側(cè)頭靜脈內(nèi)徑4.3 mm，橈動脈近心端內(nèi)徑3.30 mm（圖4），肱動脈流量432 mL·min-1（圖5）。5月后復(fù)查血管彩超：左側(cè)頭靜脈內(nèi)徑6.1 mm，橈動脈近心端內(nèi)徑3.32 mm（圖6），肱動脈流量824.38 mL·min-1（圖7）。透析血流量及泵控血流量均在220～280 mL·min-1之間。

圖1 術(shù)前橈動脈超聲評估

圖2 術(shù)中橈動脈情況

圖3 改良端側(cè)吻合術(shù)示意圖

圖4 術(shù)后2月橈動脈超聲評估

圖5 術(shù)后2月內(nèi)瘺流量超聲評估

圖6 術(shù)后5月橈動脈超聲評估

圖7 術(shù)后5月內(nèi)瘺流量超聲評估

2 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線［3］。動靜脈內(nèi)瘺成功的一個非常重要的因素便是血管條件，而橈動脈內(nèi)徑是血管條件的一個非常重要的指標之一。橈動脈內(nèi)徑較細會導(dǎo)致內(nèi)瘺失敗的風(fēng)險增加。PARMAR 等［5］將要造瘺患者分為橈動脈直徑＞1.5 mm 和＜1.5 mm 兩組，分析造瘺后的手術(shù)成功率，結(jié)果顯示動脈直徑＜1.5 mm 組術(shù)后立即失功的風(fēng)險高達50%，建議橈動脈直徑＜1.5 mm患者直接選擇行高位內(nèi)瘺或者人造血管等術(shù)式。KORDZADEH 等［6］研究結(jié)果也表明橈動脈直徑＜1.5 mm 不建議建立頭靜脈—橈動脈內(nèi)瘺。鑒于眾多的研究結(jié)果，日本血液透析血管通路指南［7］指出：手術(shù)成功所需橈動脈最小內(nèi)徑為1.5～2.0 mm；英國血液透析血管通路指南第6版也指出橈動脈所需最小直徑為1.6 mm；我國2019 年最新的血管通路專家共識也提出了相似的建議［3］，首次行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5 mm、靜脈內(nèi)徑≥2 mm（束臂后）。

雖然眾多的文獻及指南的結(jié)論均提出橈動脈纖細患者是不適合建立橈動脈—靜脈的動靜脈內(nèi)瘺，但是仍有部分患者別無它選，討論為什么橈動脈纖細患者更容易出現(xiàn)內(nèi)瘺失敗的文章仍相對較少。FARBER ALIK 等［8］納入602 例動靜脈內(nèi)瘺患者，分析了這些患者內(nèi)瘺早期血栓形成情況，結(jié)果提示共有32 例形成血栓（5.3%），對早期血栓形成的危險因素進行分析提示動脈內(nèi)徑每小1 mm，血栓風(fēng)險增加1.52 倍。這個結(jié)論從側(cè)面提示我們橈動脈纖細患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失敗，很大可能性原因為早期血栓形成。這也提示我們橈動脈越細的患者更需要采取各種方法去預(yù)防血栓形成?；仡櫛静±瑸榱藴p少患者血栓形成的發(fā)生，我們在手術(shù)過程中制定了一系列的預(yù)案，包括：①術(shù)中操作必須輕柔仔細，可減少血管發(fā)生痙攣的可能性；②盡可能減少吻合后補針的情況發(fā)生；③吻合方式通過降落傘方式吻合，減少因為術(shù)野問題導(dǎo)致的近心端、遠心端夾角狹窄；④適當減小吻合的針邊距，進而減少可能因為吻合導(dǎo)致吻合口橈動脈管腔小甚至管腔閉塞的可能性。如果吻合口橈動脈管腔出現(xiàn)狹小可能導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險加重，可能導(dǎo)致近、遠心端動脈血通過瘺口受阻進而血流量不足的情況。改變術(shù)式為改良的端側(cè)吻合術(shù)，該術(shù)式的優(yōu)勢在于未封閉吻合頭靜脈斷端的開口，吻合成功后出現(xiàn)狹窄可以進行狹窄擴張，出現(xiàn)血栓可予以取栓處理。最終經(jīng)過以上措施，患者內(nèi)瘺成功建立，查體功能良好。

建立內(nèi)瘺后是否需要抗凝治療是目前存在爭論的問題，但SMITH GE 等［9］的Meta 分析結(jié)果提示自體動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的抗凝是有助于提高內(nèi)瘺通暢率的?；仡櫛静±颊咴谑中g(shù)完成返回病房后出現(xiàn)震顫、雜音消失，提示我們橈動脈纖細患者建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后容易發(fā)生痙攣以及血栓形成等情況導(dǎo)致失功，同時也提醒我們對于類似患者可能需要更加重視術(shù)后嚴密觀察及抗凝治療的應(yīng)用，特別是對于這類血管條件較差的患者圍手術(shù)期抗凝可能會更多的獲益。我們下一步也將通過隨機對照試驗證實這一結(jié)論。

針對這類橈動脈纖細患者的血管通路方式的選擇，該患者可選擇的方式包括橈動脈—頭靜脈建立內(nèi)瘺，頭靜脈—尺動脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺。這兩種方式究竟哪種方式更理想，目前沒用更多的隨機對照試驗（Randomized controlled trail，RCT）研究去證實。這類患者行橈動脈—頭靜脈的動靜脈內(nèi)瘺的失敗風(fēng)險很高，但只要內(nèi)瘺成功建立，粗細不同的橈動脈在成功建立內(nèi)瘺后的初始通暢率和發(fā)育無明顯不同，這在KORTEN E等［10］的研究得到證實，但由于該研究并非RCT 研究，故可能需要更多研究證實結(jié)論。頭靜脈—尺動脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺也存在許多劣勢：首先，對手術(shù)人員技術(shù)要求更高，WEALE AR 等［11］的研究表明，40%的貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺失敗的原因為技術(shù)原因或不成熟；其次，由于轉(zhuǎn)位時存在血管壁損傷，轉(zhuǎn)位區(qū)域在皮下隧道的血管受到壓迫和/或扭結(jié)，這些綜合原因?qū)е罗D(zhuǎn)位區(qū)域血管容易出現(xiàn)血管狹窄［12］，部分報道狹窄率高達87%［13］，這些狹窄需要反復(fù)干預(yù)；再次，轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的創(chuàng)傷較大，感染風(fēng)險更高，既往研究結(jié)果提示轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺感染機率為2%，顯著高于非轉(zhuǎn)位的自體動靜脈內(nèi)瘺［14-15］。綜上，橈動脈纖細患者建立橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺的成功及成熟使用是一個比較困難的事情，但像本病例所描述的一樣，在成功建立內(nèi)瘺后橈動脈可能隨著時間的增加出現(xiàn)增粗的變化達到透析需要的血流量，遠期預(yù)后較好。雖然橈動脈存在纖細情況，但鑒于轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺存在的眾多問題，建立橈動脈—頭靜脈的動靜脈內(nèi)瘺可能具有更多的優(yōu)勢。

回顧本病例，患者左側(cè)橈動脈內(nèi)徑1.34 mm，文獻報道［2］動脈纖細吻合后易出現(xiàn)吻合口動脈近心端、遠心端狹窄及血管痙攣、血栓形成，故本病例采用改良手術(shù)方式，與傳統(tǒng)端側(cè)吻合相比，該術(shù)式可在建立吻合后還可由頭靜脈斷端再次擴張吻合口近心端、遠心端動脈及使用工具擴張頭靜脈，術(shù)后嚴密觀察及手法按摩、抗凝治療等干預(yù)也是該病例成功的關(guān)鍵因素。經(jīng)半年隨訪發(fā)現(xiàn)，隨時間遞增，原本纖細的橈動脈逐漸增粗，患者內(nèi)瘺成熟良好并可順利用于血液透析治療。下一步我們將通過隨機對照研究進一步證實我們的部分結(jié)論。