郭 晉，齊本權，伍德生，吳曉飛

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診內科，安徽 蚌埠 233004）

隨著經濟社會的快速發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)學人才培養(yǎng)方式的改革也勢在必行。2013 年底，國家發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，對臨床醫(yī)生的培養(yǎng)方式提出了新的要求，但醫(yī)學教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓缺乏統(tǒng)一協(xié)調。2014 年底我國又先后出臺了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》和《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》等政策文件，旨在全面落實教育規(guī)劃綱要，通過醫(yī)教協(xié)同來推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)力度，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)具有崗位勝任力的卓越醫(yī)師的關鍵環(huán)節(jié)，而急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是其中較為重要的一環(huán)，同時也是培養(yǎng)急診?？迫瞬诺闹匾緩剑?］。下面我們從深化醫(yī)教協(xié)同角度探討如何改革教學模式，提高急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量。

1 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀

急診醫(yī)學是一門交叉學科，要求醫(yī)生基礎知識要扎實，整體性觀念要強［2］。與其它臨床?？撇煌?，它不是以器官組織的病理過程為主要依據(jù)，而是以起病的重與輕，急與緩來診治疾病，這對規(guī)培醫(yī)師應用知識解決問題的能力提出了更高的要求。急診科就診患者多起病急，病情重，需要醫(yī)生在短時間內做出準確診斷并采取相應的處理措施，但由于疾病本身具有的“同病異癥”和“異病同癥”的特征，治療上應采取靈活多變的方法。因此，只有培養(yǎng)出規(guī)范化、高水平且具有急診醫(yī)學思維的?？漆t(yī)生和急診醫(yī)學專業(yè)人才，才能夠為患者提供快速、準確、有效的診療服務，及時挽救患者的生命。

從近些年來的急診科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)效果來看，以下幾點因素影響了培養(yǎng)質量：①規(guī)培醫(yī)師的來源：規(guī)培醫(yī)師是經過統(tǒng)一考試錄取的，來自于不同的學校、專業(yè)和學歷層次，接受知識的能力有著明顯差異。非急診醫(yī)學專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師來急診科培訓之前，其臨床思維方式都是按各個?？频哪Ｊ接柧毜?，臨床診療思路比較局限，進步相對緩慢。急診醫(yī)學專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師已能夠處理日常臨床工作，但易在后期出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，缺乏創(chuàng)新力和科研精神。②規(guī)培醫(yī)師的帶教方式：目前規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)方式仍以帶教老師傳幫帶的傳統(tǒng)方式為主，但對于起病急、病情重及疾病種類多的急診科，帶教老師往往只注重在臨床操作方面的訓練，而忽略了對規(guī)培醫(yī)師綜合素質的培養(yǎng)。③規(guī)培醫(yī)師的考核方式：目前急診科規(guī)培醫(yī)師的考核方式缺乏統(tǒng)一的標準和方法，每個醫(yī)院根據(jù)自身的情況制定考核方式，監(jiān)考老師的評判尺度也松緊不一，培養(yǎng)出的規(guī)培醫(yī)師的水平也必定高低不同。④規(guī)培醫(yī)師帶教老師的水平：雖然規(guī)培醫(yī)院是經過嚴格篩選的，是具備規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)資格的，但帶教老師的水平參差不齊。一些大學附屬醫(yī)院的帶教老師本身具有一定教學經驗和科研能力，在指導規(guī)培醫(yī)師科研方法和論文寫作方面有明顯優(yōu)勢，但對于科研條件和帶教老師科研水平相對比較落后的規(guī)培基地，對規(guī)培醫(yī)師科研能力培養(yǎng)方面是力不從心的。

2 急診科規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培訓的改革措施

我院是國家級規(guī)培醫(yī)師培訓基地，師資力量雄厚，病源充足，設備先進。急診科也是成立較早的科室，各項制度比較完善，在規(guī)培醫(yī)師培訓方面積累了一些經驗，取得了比較理想的教學效果，主要總結為以下幾個方面。

2.1 制定合理的規(guī)培醫(yī)師培訓計劃為了保證急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量，首先要明確培訓目標，并制定切實可行的培訓計劃。規(guī)培醫(yī)師進入急診科時要進行入科教育，介紹科室的基本情況、專業(yè)特色、工作流程及規(guī)章制度等，強調規(guī)培醫(yī)師應以主人翁精神參與科室的各項工作。嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則的要求，明確不同專業(yè)、學歷層次的規(guī)培醫(yī)師在急診科培訓期間需要掌握的疾病種類和臨床技能操作項目，制定培訓考核的目標、內容和形式。例如，本科畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師應系統(tǒng)掌握心肺腦復蘇、急性冠脈綜合征、急性腦血管病、上消化道出血、休克及各類中毒等急診科常見病、多發(fā)病的診斷和處理，掌握氣管插管、洗胃、胸穿、腹穿、腰穿等急診科常用臨床操作技能。研究生畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師除能熟練掌握以上項目外，還應掌握急診科多器官功能衰竭、膿毒性休克等復雜疾病的診治方法，掌握氣管切開、深靜脈穿刺等危重病治療的技能操作，同時還要具有臨床科研思路和一定的創(chuàng)新能力。

2.2 實行規(guī)培醫(yī)師責任導師制培養(yǎng)方式導師制是最早起源于牛津大學的一種教學方式，后來被國外應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，并取得了良好的效果［3］。國內一些醫(yī)院也在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中采用了導師制，實踐證明導師制在規(guī)培醫(yī)師從學生轉變?yōu)楹细襻t(yī)生的角色轉變過程中發(fā)揮著重要作用，能更有效地促進規(guī)培醫(yī)師掌握臨床思維方式及提高臨床實踐操作能力［4-5］。但目前導師制在我國規(guī)培醫(yī)師培訓中尚處于初步探索階段，我們應該根據(jù)規(guī)培基地的實際情況制定導師制的科學指導體系。根據(jù)我科實際情況，我們遴選出的責任導師均具有研究生學歷，具備主治醫(yī)師和講師以上職稱，在急診科工作10年以上，責任心強，臨床經驗豐富，科研能力較強，具有規(guī)培醫(yī)師培訓的教師資格證。根據(jù)每期規(guī)培醫(yī)師的人員數(shù)量，導師與規(guī)培醫(yī)師的比例為1∶1或1∶2。規(guī)培醫(yī)師跟隨導師排班，包括門診及病房值班，在導師指導下學習詢問病史、書寫病歷及體格檢查等，在多次觀摩學習后，對非緊急搶救的患者，導師指導規(guī)培醫(yī)師進行實地臨床操作練習。對病情危重需急救的患者，讓規(guī)培醫(yī)師做助手，導師在搶救工作完成后再向規(guī)培醫(yī)師詳細講解整個救治過程。導師還要關心規(guī)培醫(yī)師的學習、生活及心理狀況，經常交流談心，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。在導師的指導下，規(guī)培醫(yī)師要初步掌握如何發(fā)現(xiàn)問題、查找文獻、撰寫綜述及論文等科研方面的思路和方法。由于急診科工作繁重，為了刺激導師的帶教積極性，規(guī)定每位規(guī)培醫(yī)師最后的考核成績與導師的績效、年終考核及職稱晉升相掛鉤，導師們的帶教熱情和教學效果得到了極大提升。

2.3 加強規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作培訓在患者急救過程中熟練的臨床操作能夠挽救患者的生命，因此臨床操作是急診科醫(yī)生必須要熟練掌握的技能。我們主要采取以下幾種臨床技能操作培訓方式：①臨床技能操作模擬訓練平臺。利用臨床技能培訓中心擁有的心肺復蘇模擬人，氣管插管、氣管切開模擬人裝置，胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺及深靜脈穿刺等模擬訓練裝置，要求每位規(guī)培醫(yī)師每個科目進行至少3 次操作練習，反復操作直到熟練掌握。②人體標本模擬操作。模擬人雖較為逼真，但與真正的人體相比還有較大差距，我們與人體解剖學教研室合作，定期帶領規(guī)培醫(yī)師到解剖學實驗室在人體標本上進行模擬操作，由解剖學教師和臨床導師共同指導。這不僅能讓規(guī)培醫(yī)師得到身臨其境的感受，增強動手能力和自信心，還能進一步對操作部位及其周圍區(qū)域的解剖結構有更加詳細的認識，為后續(xù)臨床學習打下基礎。③臨床實際操作。在以上模擬訓練熟練后，再在導師的指導下，與患者先行溝通，經同意后進行實際操作，規(guī)培醫(yī)師要學會操作前準備，包括患者及其家屬的知情同意、操作工具的準備等；操作中嚴格按照步驟進行，動作要果斷，操作要細致；操作完成后注意觀察患者有無不良反應。通過這種方式的臨床操作訓練，能讓規(guī)培醫(yī)師將基礎理論知識與臨床操作實踐相結合，提高規(guī)培醫(yī)師的臨床操作技能和應急反應能力。

2.4 加強規(guī)陪醫(yī)師急診臨床思維能力培訓急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要目的不僅是要掌握急診急救臨床技能，更重要的是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師具備適合急診臨床的思維方式［6］。采用情境模擬和標準化病人實踐教學的方式，模擬急救場景和急診病例，由規(guī)培醫(yī)師分別扮演醫(yī)生和患者的角色，讓規(guī)培醫(yī)師獨立完成整個急診救治的過程，這不僅能讓規(guī)培醫(yī)師對急診常見疾病的診治過程有更直觀的認識，又能體會患者在被救治過程中的感受。在整個教學活動中導師起到指導和糾錯的作用，對診斷和治療中的重要和薄弱環(huán)節(jié)可進行反復強化訓練，切實提高規(guī)培醫(yī)師解決實際臨床問題的能力，讓規(guī)培醫(yī)師逐步形成急診的臨床思維模式。

2.5 加強規(guī)陪醫(yī)師人文素養(yǎng)和溝通能力的培訓在當前醫(yī)療體制下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在做好傳授醫(yī)學知識和臨床技能的同時，也要加強醫(yī)學人文教育，提高醫(yī)患溝通能力，才能培養(yǎng)出醫(yī)術精湛、有仁愛之心、有服務精神的優(yōu)秀醫(yī)生［7］。導師通過定期檢查規(guī)培醫(yī)師書寫的病例來了解規(guī)培醫(yī)師對待患者和工作的責任心，一份優(yōu)秀的病例能夠展示出一個醫(yī)生人文素養(yǎng)，因此對規(guī)培醫(yī)師病歷書寫的嚴格要求是培養(yǎng)人文素養(yǎng)的有效手段之一。良好的溝通能力能顯著減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，嚴格要求規(guī)培醫(yī)師在診治過程中不僅要關心患者的身體疾患，更要關心患者的心理狀態(tài)，重視與患者及其家屬的溝通，溝通過程中針對不同人群采取相應的溝通方式，及時消除患者及其家屬對醫(yī)生可能產生的誤解。

2.6 加強科研創(chuàng)新能力的培訓科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的一個重要環(huán)節(jié)，通過舉辦文獻檢索培訓和循證醫(yī)學講座、疑難病例討論、學科專題講座、研究生開題與答辯及參與臨床課題研究等多種方式，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，逐步形成科研思維，產生科研興趣和提高科研技能。導師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實際能力水平，要求他們完成一篇綜述或科研論文，為其今后的臨床工作打下科研基礎。

2.7 加強培訓環(huán)節(jié)的考核改變傳統(tǒng)的培訓結束后一次性考核的方式，強調培訓過程中各個環(huán)節(jié)的考核，比如出勤率、病歷書寫質量、臨床技能操作水平、人文素養(yǎng)和科研能力等方面分別進行考核，與最后培訓結束的集中考核成績按比例計算得到最終成績，每項考核均制定有明確的考核目標、考核方式及考核分值等。這種考核方式能夠讓規(guī)培醫(yī)師注重每一個環(huán)節(jié)的學習，有利于對規(guī)培醫(yī)師綜合臨床能力的培養(yǎng)。

3 總 結

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)未來合格醫(yī)生的必經途徑，急診科是培訓過程中的重要環(huán)節(jié)，通過急診住培基地導師和規(guī)培醫(yī)師的共同努力，不斷探索新的教學培訓模式，提高教學水平和教學質量，提升規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力，使他們真正成為一名合格的臨床醫(yī)生。