袁 盈 蔡向紅 陳 楓※

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是65歲以上老年人的常見疾病，隨年齡增長其發(fā)病率愈高[1]，帕金森病伴發(fā)抑郁(Parkinson’s disease with depression，PDD)是其常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2,3]。因臨床入選標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計方法的差異[4～6]，帕金森病伴發(fā)抑郁的臨床發(fā)病率波動于15%～75%[7～9]，其中嚴(yán)重抑郁癥發(fā)病率可達(dá)30%～50%[10,11]。筆者在應(yīng)用“顱底七穴”治療帕金森病[12]的同時，發(fā)現(xiàn)其對帕金森病伴發(fā)抑郁作用亦佳，現(xiàn)將已完成的研究報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為2014年3月至2017年7月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸(腦病)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照姓名拼音縮寫和身份證號由中央系統(tǒng)按照1:1隨機(jī)分成“顱底七穴”治療組(簡稱治療組)和口服艾司西酞普蘭對照組(簡稱對照組)。研究納入病例110例，完成研究最終用于數(shù)據(jù)分析97例，其中治療組46例，對照組51例；男性59例，女性38例；年齡最小者56歲，最大者80歲，平均(69.3±6.7)歲；帕金森病病程平均(4.2±7.3)年；帕金森病伴發(fā)抑郁病程最短者2周，最長者32周，平均(19.7±6.4)周。兩組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組制定的中國帕金森病治療指南(第三版)[13]以及其同神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組共同制定的帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南[14]。帕金森病患者出現(xiàn)抑郁癥狀，符合DSM-Ⅳ[15]抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為帕金森病伴發(fā)抑郁[14]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)楊文明等制定的顫病(帕金森病)診療方案[16]執(zhí)行，研究選取并見抑郁癥狀者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在 55～80歲之間；③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分≥17分；④自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)性抑郁障礙，或伴有癡呆、其他精神疾病或全身系統(tǒng)性疾病不能配合檢查者；②腦出血、腦炎以及創(chuàng)傷等引起的繼發(fā)性帕金森病患者；③心、肺、腎等重要軀體器官病變者；④近3月內(nèi)曾接受過抗抑郁治療的患者。

1.5 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn) 已納入，因各種原因未按試驗方案完成的病例，做脫落處理，不計入療效評價，但需進(jìn)行安全性評價。誤納、誤入病例；或已入組，但未進(jìn)行任何治療或已接受2周以下治療的病例，做剔除處理，不計入最終統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.6 治療方法 兩組患者均延續(xù)入組前帕金森病的治療方案。針對其抑郁癥狀，治療組應(yīng)用“顱底七穴”針刺法，對照組予西藥艾司西酞普蘭口服，具體如下。

1.6.1 治療組：“顱底七穴”針刺法。選穴：雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱以及啞門七穴，各穴位均采用解剖定位。操作：使用漢醫(yī)0.30×75mm針灸針，患者坐位，頭部略低。啞門穴垂直進(jìn)針，針尖略向下，進(jìn)針約70mm，并在50～70mm范圍內(nèi)提插9次，留針侯氣；其他穴位均進(jìn)針50mm，針尖向鼻尖，采用捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，以120次/分捻轉(zhuǎn)2分鐘，留針侯氣。每日1次，留針30分鐘；隔日治療1次，15次為1個療程，連續(xù)治療3個療程，共計3月。

1.6.2 對照組：選用艾司西酞普蘭片(Escitalopram Oxalate Tablets)，山東京衛(wèi)制藥，白色薄膜衣片，除去包衣后顯白色，分子式(C2OH21FN20·C2H204)，每片10mg(以C2OH21FN20計)?？诜?，與食物同服。起始量5mg，一周后加至10mg，維持使用3月，使其達(dá)到最佳療效。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 觀察指標(biāo)：于治療前、治療后1月、2月、3月記錄患者HAMD(17項版本)、帕金森病綜合評分表Ⅰ：精神、行為和情緒評分表(Unified Parkinson’s disease rating scale section Ⅰ，UPDRS-Ⅰ)、貝克抑郁問卷Ⅱ(1996年版本)(Beck Depression inventoryII，BDI-Ⅱ)評分情況[17～19]。

1.7.2 安全評價指標(biāo)：于治療前和治療3月后檢查血常規(guī)和心電圖。

1.7.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以HAMD評分變化情況作為療效評定的指標(biāo)。治愈：治療前后對比，抑郁癥狀明顯減輕，HAMD降幅≥80%；顯效：抑郁癥狀較治療前明顯改善，HAMD降幅<80%但≥50%；有效：抑郁癥狀有所改善，HAMD降幅<50%但≥25%；無效：抑郁癥狀無明顯變化或有所加重，HAMD降幅<25%[20,21]。有效率=[(治療+顯效+有效)/總病例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IBMSPSS Statistics 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后對照組2例患者癥狀較前加重，4例患者癥狀較前無明顯變化；治療組未見癥狀加重患者，4例患者癥狀較前無明顯改善。根據(jù)HAMD評分情況進(jìn)行療效判定，治療組總有效率為91.30%，優(yōu)于對照組的88.24%，組間對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者臨床療效比較見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組HAMD、UPDRS-Ⅰ、BDI-Ⅱ評分結(jié)果比較 治療前后兩組HAMD和BDI-Ⅱ評分結(jié)果顯示，治療組和對照組HAMD和BDI-Ⅱ評分均有顯著降低，但組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而治療前后兩組UPDRS-Ⅰ評分差值顯示，治療組明顯優(yōu)于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療前后臨床量表評分結(jié)果見表3、圖1。

表3 兩組治療前后HAMD、UPDRS-Ⅰ、BDI-Ⅱ評分結(jié)果 單位：分

圖1 兩組治療前后HAMD、UPDRS-I評分結(jié)果(分)

2.3 安全性評價結(jié)果 治療過程中治療組出現(xiàn)6例暈針情況，不良事件發(fā)生率為13.04%，其中3例休息進(jìn)食糖果后癥狀改善，繼續(xù)參加研究，3例因懼怕針刺治療退出研究，該組未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)及心電圖較前明顯變化者。對照組共出現(xiàn)8例不良反應(yīng)，不良事件發(fā)生率為15.69%，其中3例患者服藥2周內(nèi)出現(xiàn)輕微頭暈，繼續(xù)服藥癥狀緩解；2例患者因頭暈、心慌退出研究；1例患者服藥3月后血常規(guī)提示血小板減少(PLT 97×109/L，減量5mg口服1周后復(fù)查PLT 156×109/L)，2例患者出現(xiàn)陣法心動過速(HR>100次/分，但<130次/分，予中成藥穩(wěn)心顆粒口服后癥狀改善)均完成研究。

3.討論

艾司西酞普蘭是五羥色胺再攝取抑制劑，因其起效迅速、不良反應(yīng)較小，目前為帕金森病伴發(fā)抑郁的首選藥物[22，23]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“顱底七穴”改善帕金森病伴發(fā)抑郁患者的抑郁癥狀臨床療效顯著，“顱底七穴”針法可以顯著改善帕金森病伴發(fā)抑郁患者HAMD、UPDRS-Ⅰ、BDI-Ⅱ評分結(jié)果，其結(jié)果與口服艾司西酞普蘭結(jié)果差別不大。研究中發(fā)現(xiàn)，治療組在改善胃腸癥狀、體重減輕、抑郁情緒、疲勞、全身癥狀、自知力及早醒等方面具有明顯優(yōu)勢；對照組在激越、自殺、疑病、入睡困難等方面改善更顯著。在對UPDRS-Ⅰ測評結(jié)果分析中，筆者發(fā)現(xiàn)“顱底七穴”針法較口服艾司西酞普蘭具有顯著優(yōu)勢，尤其在智力損害和思維障礙兩項中作用尤為突出，說明該針法不僅可以改善帕金森病患者的抑郁情緒，對其高級智能的改善也具有一定意義。安全性評價可以看出，“顱底七穴”針法較艾司西酞普蘭臨床不良事件的發(fā)生更少，應(yīng)用更安全。

“顱底七穴”針法是陳楓主任數(shù)十年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，臨床治療帕金森病以及精神類疾病均收到了滿意療效。《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府”，張介賓注：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”，取顱底穴位調(diào)節(jié)精神及軀體化障礙癥狀可直達(dá)病所。隨著腦影像、腦解剖等研究的不斷發(fā)展，Downar等[21]提出導(dǎo)致抑郁的腦功能區(qū)位于背內(nèi)側(cè)前額葉皮層、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、腹外側(cè)前額葉皮層以及前額極皮層，刺激這些部位可以達(dá)到改善抑郁的作用。“顱底七穴”由位于顱底的啞門、天柱(雙)、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)七穴組成，穴位依次排開，分布于頭顱底部，啞門居中，朝向鼻尖進(jìn)針，內(nèi)應(yīng)延髓底部及端腦腹面；天柱居于其旁，朝鼻尖進(jìn)針，內(nèi)應(yīng)兩側(cè)橋腦；風(fēng)池朝向?qū)?cè)目睛進(jìn)針，其延長線經(jīng)小腦蚓部、中腦，至扣帶回處；完骨外置最靠外側(cè)，內(nèi)應(yīng)大腦背側(cè)額葉皮層。七穴進(jìn)針俱大于1寸，如網(wǎng)狀布于顱底，內(nèi)應(yīng)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)，故其針刺后可能會刺激腦內(nèi)密布的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，同時又通過各區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)連接進(jìn)行功能傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)額葉皮層區(qū)功能。另外，Pan WX[24]等研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺能神經(jīng)傳遞在情感信息處理和學(xué)習(xí)記憶過程中扮演關(guān)鍵角色。內(nèi)側(cè)前額葉(mPFC)參與的認(rèn)知、情感與動機(jī)過程受多巴胺的調(diào)控。而很多學(xué)者[25]研究證實，針刺風(fēng)池穴能夠調(diào)節(jié)多巴胺含量的紊亂,能夠改善整體的神經(jīng)功能。同時5-羥色胺(serotonin，5-HT)參與行為和情緒的生理性調(diào)節(jié)，與精神疾病，如沖動控制障礙、抑郁癥和焦慮癥等的病理生理過程有關(guān)，是參與神經(jīng)精神疾病(如抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)的重要靶分子[26]。劉義等[27]研究發(fā)現(xiàn)，針刺風(fēng)池穴、完骨穴、啞門穴可干預(yù)快樂素5-羥色胺的分泌，對改善情志具有重要的生理意義。

顱底七穴在治療帕金森病有效控制患者運(yùn)動癥狀的同時，可以改善患者的情志，考慮其機(jī)制可能與對多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)整作用相關(guān)，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步的臨床及試驗研究證實。