楊 蘭 王欣怡 張延紅 耿曉靜 崔 會(huì)

隨著醫(yī)療進(jìn)步及預(yù)防腦卒中知識(shí)的宣傳，缺血性腦卒中死亡率在逐漸降低，但致殘率及復(fù)發(fā)率仍在提高[1]，臨床常僅關(guān)注治療疾病本身，忽視患者心理治療。研究顯示，卒中后殘疾障礙的患者，約75%存在焦慮、抑郁等心理問題，心理問題嚴(yán)重降低患者治療參與度，導(dǎo)致患者依從性較差，治療時(shí)間延長、生活質(zhì)量下降[2]。“健康心理控制源”指個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激時(shí)是采取內(nèi)控性還是外控性心理應(yīng)對(duì)策略,采取策略不同,產(chǎn)生的積極或消極結(jié)果不同[3]。研究顯示，健康心理控制源影響自我管理能力[4]，自我管理能力影響出院準(zhǔn)備度[5]。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的生理、心理和社會(huì)各方面的健康狀況，來判斷患者是否具備離開醫(yī)院、回歸家庭和社會(huì)進(jìn)行康復(fù)的能力[6]。出院準(zhǔn)備較好的患者治療依從性好、生活質(zhì)量及滿意度較高、復(fù)發(fā)率及病死率較低[7]。目前國內(nèi)已有關(guān)于出院準(zhǔn)備度與自我管理能力的研究，和健康心理控制源與自我管理的研究，但是健康心理控制源與出院準(zhǔn)備度的研究很少見。本研究通過分析心理控制源與出院準(zhǔn)備度之間的關(guān)系，為出院指導(dǎo)提供新思路，改變患者心理健康的認(rèn)知，提高出院準(zhǔn)備度。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2019年10月至2020年3月入住承德市某三甲醫(yī)院的210例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。根據(jù)問卷調(diào)查類研究樣本含量的估算，Tabchnick和Fidell[8]提出樣本量選取應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～20倍，本研究中量表?xiàng)l目數(shù)最多的是多維度健康心理控制源量表，共18個(gè)條目，本次調(diào)查選取量表?xiàng)l目的10倍，樣本量為180例，同時(shí)考慮到15%的無效問卷，最終確定研究對(duì)象210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中的患者；②住院時(shí)間≥3天；③意識(shí)清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，溝通無障礙；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院及當(dāng)天出院的患者；②認(rèn)知障礙及聽力障礙患者；③合并多器官功能衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：本研究者通過閱讀大量文獻(xiàn)，并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專家審核后編制而成一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)情況、醫(yī)療支付方式、住院時(shí)間、家族史等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表：出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)采用臺(tái)灣學(xué)者Lin等[10]2014年翻譯并修改的中文版本，共12個(gè)條目，3個(gè)維度，包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持。各條目均釆用0～10分計(jì)分法，量表總分共120分。得分越高說明患者的出院準(zhǔn)備度越好。此量表重測(cè)Cronbach’s α系數(shù)為0.890。

1.2.1.3 多維度健康心理控制源量表：多維度健康心理控制源量表(Mltidimentional Health Locus of ControlScale,MHLC)于1978年由Wallston等[11]人根據(jù)Rotter的心理控制源理論編制而成，此量表分為3個(gè)維度，健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源及健康機(jī)遇控制源。每個(gè)維度的條目為6個(gè)，每個(gè)條目均按1～6分計(jì)分法，得分在6～36分之間。若某維度分值高，說明患者較傾向該健康心理控制源。此量表已被應(yīng)用到各行為相關(guān)性疾病領(lǐng)域，重測(cè)Cronbach’s α系數(shù)為0.800，信效度較好。

1.2.2 研究方法：采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹本研究目的意義及填寫要求，在患者知情同意下，MHLC量表在入院之后填寫，RHDS量表在出院當(dāng)天填空；對(duì)有閱讀障礙及疑問者，由調(diào)查者逐條解讀，患者獨(dú)立做出選擇；視力障礙者，可由家屬代寫。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，如發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)，及時(shí)向患者核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)收集整理后，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行雙人核對(duì)錄入并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。描述性分析時(shí)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；相關(guān)性分析時(shí)，符合正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，否則用Spearman秩相關(guān)分析。

2.結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估情況 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度總分為(77.51±7.45)分，條目均分為(6.46±0.62)分。各維度均分從高至低依次為預(yù)期性支持(6.51±0.93)分、個(gè)人狀態(tài)(6.49±0.94)分、適應(yīng)能力(6.41±1.47)分，詳見表1。

表1 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度得分情況

2.2 缺血性腦卒中患者的健康心理控制源評(píng)估情況 缺血性腦卒中患者健康心理控制源總分為(63.76±5.26)分，各維度得分由高到低依次為健康權(quán)威人士(醫(yī)護(hù)人員及他人)控制源得分(22.98±2.86)分、健康內(nèi)部控制源得分(21.67±4.02)分、健康機(jī)遇控制源得分(19.11±3.00)分，詳見表2。

表2 缺血性腦卒中患者健康心理控制源得分

2.3 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源相關(guān)性分析 將缺血性腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示出院準(zhǔn)備度總分與健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.152，0.241；P<0.05)；與健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)(r=-0.281，P<0.05)，個(gè)人狀態(tài)與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.121，P<0.05)；健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)(r=-0.214，P<0.05)，適應(yīng)能力與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.124，P<0.05)；與健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)(r=-0.197，P<0.05)，預(yù)期性支持與健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.204，0.251；P<0.05)；與健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)(r=-0.174，P<0.05)，詳見表3。

表3 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源相關(guān)分析(r)

3.討論

3.1 缺血性腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況分析 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度總分為(77.51±7.45)分，條目均分為(6.46±0.62)分，處于中等水平，與患者的心理健康有關(guān)。因患者為首次發(fā)病，對(duì)突發(fā)的狀況難以接受，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，無法集中治療，對(duì)治療產(chǎn)生懈怠感，嚴(yán)重影響患者出院準(zhǔn)備。出院準(zhǔn)備度中預(yù)期性支持維度得分最高。與以往的結(jié)果研究一致[12]。原因：①3/4卒中患者遺留不同程度的功能障礙，自理能力下降，且對(duì)疾病的預(yù)后處于未知，所以患者渴望家人們的關(guān)注及關(guān)心，期望值較高。②因醫(yī)療改革住院時(shí)間縮短，急性期過后，康復(fù)鍛煉需要出院治療，希望出院后醫(yī)療資源利用充足，能滿足自我需求。研究顯示，出院后獲得的支持越多，患者戰(zhàn)勝疾病的能力越強(qiáng)。采取積極的應(yīng)對(duì)方式可提高生活的適應(yīng)能力[13]。因此，建議醫(yī)務(wù)人員做好患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，滿足患者需求，并給予針對(duì)性的出院指導(dǎo)，使患者積極面對(duì)出院后的治療及護(hù)理，盡早恢復(fù)健康。同時(shí)建議家屬能積極參與到患者的治療中，幫助患者重新拾起對(duì)抗疾病的信心，避免再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 缺血性腦卒中患者的健康心理控制源現(xiàn)況分析 缺血性腦卒中患者健康心理控制源總分(63.76±5.26)分，均分為(3.54±0.29)分，整體水平處于中等。與患者傾向于健康權(quán)威人士(醫(yī)生)控制源有關(guān)，與劉瑩[14]研究結(jié)果一致。健康權(quán)威人士控制源指患者向其他專業(yè)人士尋求幫助與支持，依從性好，但自我管理能力差[15]。分析其原因：①腦卒中患者在急性期被挽救生命后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度較高。②缺血性腦卒中是慢性需終身治療的疾病，復(fù)發(fā)率較高，危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥多，長期的藥物治療及生活習(xí)慣的改變，，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴程度較高。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用患者的信賴度，改變患者的生活習(xí)慣，提高依從性及自我管理能力，并同時(shí)與患者多溝通，促進(jìn)友好的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與多維度健康心理控制源的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源具有相關(guān)性；出院準(zhǔn)備度與健康內(nèi)部控制源呈正相關(guān)，與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)，與健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)，提示為患者制定詳細(xì)出院的干預(yù)方案之前，應(yīng)首先對(duì)患者的心理控制源進(jìn)行評(píng)估，研究顯示，患者治療階段不同，心理因素也會(huì)不同，若患者無法適應(yīng)及應(yīng)對(duì)事件，嚴(yán)重影響患者出院準(zhǔn)備[16]。本研究中個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持維度與健康機(jī)遇控制源呈負(fù)相關(guān)。此類型患者認(rèn)為健康是由命運(yùn)及運(yùn)氣等外在不可控制的因素決定的，對(duì)康復(fù)缺乏信心，不相信他人，在預(yù)防及治療疾病過程中往往被動(dòng)、消極，恢復(fù)較慢，故精神狀態(tài)差、無法適應(yīng)生活及社會(huì)從而導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度得分低，建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將干預(yù)的注意力放在轉(zhuǎn)變健康觀念之上。適應(yīng)能力與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)，此類型患者依從性較高，容易接受合理建議，能理智地面對(duì)疾病的威脅，適應(yīng)能力較強(qiáng)，出院準(zhǔn)備度較好。若患者為此類型，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大宣教力度，給予患者充足的醫(yī)學(xué)康復(fù)知識(shí)，為患者踐行康復(fù)行為奠定基礎(chǔ)，從而提高自我管理能力。預(yù)期性支持與健康內(nèi)部控制源呈正相關(guān)。健康內(nèi)控型患者會(huì)主動(dòng)尋找健康相關(guān)知識(shí)及幫助以處理應(yīng)急事件，研究顯示此種心理類型的患者焦慮、抑郁水平較低，幸福感較強(qiáng)，人際交往能力較強(qiáng)[17]，因此預(yù)期性支持維度得分較高，出院準(zhǔn)備度得分較高。若健康由此類型決定，應(yīng)將提高患者自我效能作為干預(yù)重心，使患者在正能量支持下循序漸進(jìn)地適應(yīng)患病后的生活。

4.結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，需要進(jìn)一步改進(jìn)。缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與健康心理控制源具有密切的聯(lián)系。缺血性腦卒中是一種長期治療的疾病，心理因素影響治療過程，建議醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合患者不同的健康心理控制源進(jìn)行針對(duì)性心理指導(dǎo)，改善患者的出院準(zhǔn)備情況，盡快恢復(fù)健康。