徐藝銘，劉 慧

（云南省昆明市延安醫(yī)院 云南 昆明 650000）

侵襲性肺曲菌?。↖PA）是肺曲菌病中最嚴重的類型，本文回顧性分析11例經(jīng)過臨床確診侵襲性肺曲菌CT征象特點，旨在提高對本病的認識，能夠做到早期診斷，提高患者治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中，經(jīng)過病理證實的侵襲性肺曲菌病，3例有糖尿病病史，4例有免疫系統(tǒng)相關疾病，4例有血液疾病病史。肺穿刺活檢確診4例，纖維支氣管鏡確診3例，肺泡灌洗確診4例，6例男性患者，5例女性患者，年齡52～71歲。

1.2 方法

均用飛利浦128層螺旋CT，掃面參數(shù)為電壓120kV，電流40～100mA，患者采取仰臥位，層厚為5mm，層間距為5mm，后經(jīng)過MPR成像，多方向觀察病變特點。

2 結果

1例病變開始是大片滲出、實變?yōu)橹?，抗炎治療后無效，改用抗真菌藥物，滲出和實變有吸收，病人自身狀況較好，無其它基礎病史。8例表現(xiàn)為結節(jié)、腫塊及周圍“暈征”，提示合并有肺泡出血；本組病例中在8例有多發(fā)空洞并空洞內含有條狀、絲狀內容物（菌絲），符合典型的IPA的空洞，在有空洞病變中6例有“樹芽”征出現(xiàn)并有3例段支氣管的破壞，說明又合并的氣道的播散，本組病例主要以氣道播散為主引起。磨玻璃結節(jié)5例，提示合并有肺炎。

3 討論

3.1 病因、病理及影像特征：

國內外研究認為[1-2]，侵襲性曲菌病的致病受環(huán)境等方面綜合影響。本組病例均為慢性消耗性疾病，由于激素的應用使得更加缺乏典型的表現(xiàn)，發(fā)病早期診斷侵襲性肺曲菌的影像變化多樣，曲霉菌在肺部感染主要包括有兩種途徑：血管途徑和氣道途徑，曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗塞[3]。當肺小血管梗塞后局部形成肺結節(jié)或實變病灶。常位于肺外周近胸膜處，肺部呈單發(fā)或多發(fā)病灶，病灶周圍肺泡出血，在影像學上稱暈輪征（圖1、圖2是相對典型的影像學征象，表現(xiàn)為結節(jié)周圍的磨玻璃影）；IPA對血管受侵常見的征象是單發(fā)或多發(fā)小結節(jié)病并周圍暈輪征；支氣管侵襲性肺曲菌病病理上為菌絲侵犯支氣管黏膜或沿支氣管黏膜生長，氣管受侵襲后可有“樹芽征”，支氣管不會到達遠端，故侵襲性曲菌的周圍的增殖灶較少，密度淺淡（圖3、圖4）。侵襲性曲菌的空洞的特點厚壁空洞并空洞內可以看到條形、絲狀稍高密度影菌絲（圖1、圖2、圖4）。空洞特點典型容易與其它空洞鑒別。胸部增強檢查可以進一步區(qū)分病灶是不是曲菌灶（曲菌灶有輕度強化），以及肺動脈CTA檢查是否有肺動脈栓塞，本組病例均由于患者原因未做增強檢查，當病灶更靠近大血管時推薦使用增強。

圖1 冠狀位和圖2橫斷位，男性62歲為2.9日首次CT檢查雙肺上葉見厚壁空洞，內見“菌絲”周圍見“暈征”提示有肺泡出血。圖3橫斷位和圖4冠狀位，與圖1和圖2同一病人為3.5日CT復查雙肺上葉見厚壁空洞，雙肺上葉見多發(fā)小結節(jié)影（結節(jié)數(shù)量不多，密度較淺淡）合并有肺纖維索條提示病人合并有肺間質纖維化形成，預后很差。

3.2 鑒別診斷

肺部多發(fā)病變較難診斷，尤其大量抗生素和激素廣泛應用使得肺部病變尤為不典型，很容易混淆，肺真菌病與浸潤性肺結核胸部影像學改變亦易混淆，二者在影像上有時可以同時發(fā)生，空洞性肺結核內合并有曲菌球。把握以下四點可以在影像上很好的和結核相鑒別：（1）空洞的區(qū)別：曲菌空洞有內容物，結核空洞無內容物并空洞較大。（2）周圍的區(qū)別：曲菌周圍增殖灶較結核的模糊、數(shù)量少些，因曲菌容易堵塞支氣管故周圍結節(jié)少些；結核周圍增殖灶數(shù)量多并密度高，因結核桿菌較小，不易有堵塞征象[4-5]。（3）支氣管形態(tài)上的區(qū)別：曲菌的支氣管不會到達遠端（菌絲的堵塞）并可有支氣管軟骨破壞，結核少有。（4）強化方式：曲菌強化有條形強化（少量血管和菌絲）；結核沒有強化（壞死的更徹底無任何成分存留）[6]。當早期病變沒有任何特點，病變多發(fā)、多樣并多發(fā)小空洞，以雙上肺顯著，變化迅速時，要想到侵襲性肺曲菌病的存在[7]。結合臨床及影像學的檢查可以很好的區(qū)別。

綜上，IPA早期診斷尤為重要，較早的使用抗真菌藥物對患者的預后較好，CT檢查可以適用于所有患者，但影像征象多種多樣，在復雜、多變的影像征象中總結相對特征的征象，才能在實驗室檢查不能明確提供依據(jù)時，為臨床提供診斷的重要依據(jù)。