張平平

肺曲菌病(Pulmonary Aspergillosis，PA)是由于免疫系統(tǒng)受到損害所引起一系列臨床疾病，主要致病菌為煙曲菌；此外，還包含花斑曲菌、構(gòu)巢曲菌、棒狀曲菌、黑曲菌、土曲菌及黃曲菌等[1-2]。對于肺曲菌病患者，臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)感染，很少出現(xiàn)原發(fā)患者。對于危重病人、營養(yǎng)不良者及老年人群是該病的易感人群[3-4]。近年來隨著抗生素、抗腫瘤藥物及免疫抑制劑的普遍使用，肺曲菌病的發(fā)病率逐年上升，目前僅次于支氣管-肺念珠菌病，居第二位。計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)在肺部疾病診斷中具有重要作用[5-6]。但值得注意的是，由于肺曲菌病缺乏典型臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，為了減少對肺曲菌病的誤診率，收集我院從2012—2017年經(jīng)手術(shù)病理或支纖鏡確診的53例肺曲菌病患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012—2017年經(jīng)病理和支纖鏡證實的53例肺曲菌病患者為研究對象，其中，男33例，女20例，年齡19～82歲，平均年齡(51.0±6.1)歲。臨床主要癥狀為咳嗽、咳痰及咯血。

1.2 CT檢查

采用ToshibaAquilion 64層螺旋CT掃描，患者平靜呼吸下屏住氣，掃描從肺尖至肺底。 管電壓 120 KV，管電流180～250 mA。掃描橫斷面，后處理上對病灶部位多平面重建。 采集肺窗 (窗寬1 200～1 400 HU，窗位 -400～-600 HU)和縱隔窗(窗寬300～350 HU，窗位40～50 HU)圖像。

2 結(jié)果

53例肺曲菌病患者中影像診斷和臨床診斷相一致的有10例，而誤診的43例肺曲菌病患者中，影像學(xué)誤診為白血病浸潤的患者有25例，誤診為淋巴瘤浸潤的患者有2例，誤診為肺結(jié)核球的有16例，誤診率高達81%。典型病例患者影像學(xué)圖像見圖1。

3 討論

肺曲菌病又稱為分枝菌病或者帶狀菌病，是由于腐生菌引起的機遇性感染，它常發(fā)生在能夠產(chǎn)生肺真菌球或結(jié)核球的空洞性病變中，如肺結(jié)核或支氣管擴張。 肺曲菌病按照病理可分為曲菌球、慢性壞死型曲菌病、侵襲性肺曲菌病和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病這4類[7]。 這一種分型方法，已被國內(nèi)很多文獻引用。

注：圖A，60歲男性患者，結(jié)核病史，右肺上葉見一空洞，見典型新月征，手術(shù)證實肺曲菌球；圖B，54歲男性，有白血病病史，影像學(xué)診斷為雙肺白血病浸潤，支纖鏡診斷為侵襲性肺曲菌??；圖C，47歲男性，有結(jié)核病史，左肺上葉病灶術(shù)前診斷結(jié)核球，術(shù)后病理證實為肺曲菌球

圖1典型病例患者影像學(xué)圖像

從我院最終確診的病例來看，分為曲菌球和侵襲性肺曲霉病這兩種類型。從誤診的病例分析其原因：①肺曲菌病臨床表現(xiàn)不典型，它和慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴張的表現(xiàn)無異；因此影像科醫(yī)生遇到此類病人時，很容易被其相似的影像表現(xiàn)所誤導(dǎo)。②對肺曲菌球和侵襲性肺曲霉菌病的影像表現(xiàn)認識不到位。肺曲菌球特征性 CT表現(xiàn)為圓形或類圓形致密影，致密影通常位于肺內(nèi)空洞或空腔里面，形成所謂的“空氣半月征”[8-9]。 在我院7例影像和臨床相一致的病例中，都能發(fā)現(xiàn)“空氣半月征”。 在17例肺曲菌球誤診為肺結(jié)核球的病例中，通過復(fù)閱影像圖片發(fā)現(xiàn)了一些特點，結(jié)核球液化壞死后形成的空隙一般處于肺門側(cè)，而肺曲菌球形成的空隙位于空洞的上方。這些都是容易被忽略的。我們還發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的患者合并較小的肺曲菌球時，基本最后都誤診，所以這時必須要調(diào)到合適的窗寬窗位才能做出正確的判斷。在我們的認識中，侵襲性肺曲霉菌病一般見于免疫抑制患者，如中性粒細胞缺乏、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、惡性血液性腫瘤、接受類固醇治療后。而侵襲性肺曲霉菌病特征性 CT影像學(xué)有以下下幾點[10]：①形成單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，在結(jié)節(jié)或腫塊這些病灶周圍形成所謂“暈征”的環(huán)狀磨玻璃影；②肺實變，分布在段或亞段，內(nèi)可見支氣管充氣征；雙肺單發(fā)或多發(fā)片狀、斑片狀磨玻璃影；③形成單發(fā)或多發(fā)小空洞，空洞壁一般較薄，大部分空洞內(nèi)可見曲菌球結(jié)節(jié)，形成典型的空氣新月征。在誤診的27例侵襲性肺曲霉病患者中，影像表現(xiàn)為腫塊的有2例，肺實變的有20例，小空洞的有5例，但由于有白血病或淋巴瘤的病史，在確診之前基本診斷為白血病肺侵潤及淋巴瘤肺侵潤。侵襲性肺曲霉菌病的影像表現(xiàn)各種各樣，這對于影像科醫(yī)生來講是一場難度較大的挑戰(zhàn)，這需要臨床及影像醫(yī)生的共同協(xié)助，才能提高侵襲性肺曲霉菌病的影像準(zhǔn)確率。

筆者體會：①肺曲菌病從臨床上來說缺乏典型的癥狀和體征，并且容易繼發(fā)于一些基礎(chǔ)肺部疾病，在影像學(xué)診斷方面存在一定的難度， 當(dāng)患者有治療效果不滿意的結(jié)核病史或腫瘤患者長期接受免疫抑制劑或放化療時，影像科醫(yī)生一定要警惕，重視患者的臨床資料，思維應(yīng)該開闊，不能先入為主地想到原發(fā)病的診斷。②對肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)要有一定的認識，在掃描中應(yīng)采用多平面重建掃描，通過不同平面成像來觀察病灶的形態(tài)。③肺曲菌病的確診仍離不開最終的病理檢查，所以對于影像醫(yī)生來說，只有做到舉一反三，不斷思考，這樣才能對肺曲菌病的不典型影像特征做出正確判斷。