唐映蓮 梁水英 黃榮靜 邵偉萍 歐潔梅

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)為臨床常見多發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其致死率至2020年將處于全球死亡原因第3位，中老年人為多發(fā)群體，病程較長(zhǎng)，病情呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。于COPD急性加重期，一般提倡患者入院接受治療，病情控制處于穩(wěn)定期后自醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭予以照護(hù)[2]。有報(bào)道稱住院期間患者多數(shù)健康問題都能得到有效解決，而出院后若未持續(xù)獲取疾病相關(guān)照護(hù)知識(shí)，患者自我及家屬照護(hù)能力不足，會(huì)促使癥狀反復(fù)急性加重，肺功能下降，再入院率可達(dá)20%～34%，故將護(hù)理干預(yù)延續(xù)至患者出院后尤為重要[3]。延續(xù)護(hù)理模式作為一種新型護(hù)理模式，主要將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭，旨在減少或預(yù)防高危患者健康狀況惡化，而有研究稱對(duì)出院患者行延續(xù)護(hù)理能降低其不良結(jié)局的發(fā)生率，提高其自我護(hù)理技能[4-5]?；诖?，本文主要探究該模式在COPD患者康復(fù)過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月—2017年12月于我院收治的128例COPD患者為對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各64例，其中對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施延續(xù)護(hù)理。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n=64,n(%)]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床醫(yī)生根據(jù)體征、癥狀、CT、胸部X線及肺功能檢查(支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1/FVC<70%)確診為COPD；②年齡≥25歲，均處于穩(wěn)定期；③認(rèn)知、溝通、理解能力正常，能獨(dú)立或在護(hù)士協(xié)助下填寫調(diào)查問卷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重肝腎功能損傷及心腦血管、神經(jīng)性疾??；②伴肺部器質(zhì)性病變，如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺炎等；③1個(gè)月內(nèi)因急性心肌炎或急性心肌梗死所致心力衰竭者；④伴肺癌或肺部轉(zhuǎn)移癌；⑤存在精神疾病史；⑥依從性差者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院前予以健康教育與康復(fù)指導(dǎo)，包括COPD相關(guān)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、用藥、家庭氧療等，并告知出院后定期復(fù)診，第1個(gè)月每周復(fù)診1次，之后2周1次，持續(xù)6個(gè)月。待患者出院后每間隔1個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，持續(xù)3次，詢問并記錄患者病情控制情況，及時(shí)解答患者疑惑。

1.4.2 觀察組 實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)：①組建延續(xù)干預(yù)小組：由護(hù)齡>5年、從事呼吸內(nèi)科護(hù)理工作>3年、本科及以上學(xué)歷并具備?？谱o(hù)理理論與技術(shù)、擁有良好的語言溝通能力與健康教育能力的1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成小組，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行篩選與評(píng)估，明確患者實(shí)際需求，并結(jié)合患者實(shí)際病況制定個(gè)性化護(hù)理方案；②出院前準(zhǔn)備。干預(yù)小組建立延續(xù)護(hù)理計(jì)劃?rùn)n案，包括姓名、年齡、病程、治療情況、家庭地址、聯(lián)系電話等，以表格方式呈現(xiàn)所有計(jì)劃內(nèi)容。于出院前1 d由小組邀請(qǐng)我科呼吸內(nèi)科醫(yī)師舉行1次疾病相關(guān)知識(shí)講座，約40～60 min，發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，講解疾病影響因素、康復(fù)措施、吸入藥物使用方法及注意事項(xiàng)等，告知戒除吸煙、正確規(guī)律飲食、科學(xué)有效排痰等知識(shí)；③出院后：自患者出院1周內(nèi)采用電話訪視、上門訪視、門診復(fù)查、定期門診專題講座等方式開展延續(xù)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。每間隔2周進(jìn)行1次電話隨訪，10～20 min/次，記錄患者康復(fù)狀況，評(píng)估其需求，確定護(hù)理問題；前3個(gè)月每間隔2周進(jìn)行1次家庭訪問，之后每月1次，45～60 min/次，記錄患者健康狀況，及時(shí)幫助患者解決護(hù)理問題；每月門診復(fù)查1次，持續(xù)6個(gè)月。具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①飲食干預(yù)。定期門診飲食專題講座，1次/月，40～60 min/次，邀請(qǐng)內(nèi)科康復(fù)師講解相關(guān)內(nèi)容，或者邀請(qǐng)飲食控制較為理想的病友講解自身感受與經(jīng)驗(yàn)。專題講座開始前1 d，由護(hù)師打電話提醒患者。上門訪視時(shí)，注意強(qiáng)調(diào)飲食習(xí)慣對(duì)疾病的影響，由小組結(jié)合患者自身情況與個(gè)性化要求，制訂并發(fā)放個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜，指導(dǎo)日常飲食中多食高蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維素等食物；②康復(fù)鍛煉：包括呼吸鍛煉與體力鍛煉。上門訪視時(shí)，小組成員準(zhǔn)備好相關(guān)圖像、視頻及相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)講解并指導(dǎo)，邀請(qǐng)患者當(dāng)場(chǎng)演示，糾正患者錯(cuò)誤行為。其中，呼吸鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸。腹式呼吸：醫(yī)務(wù)人員將雙手置于患者肋弓下緣部位，指導(dǎo)緩慢吸氣，放松肩膀，經(jīng)鼻腔完成吸氣，并突出腹部頂住醫(yī)務(wù)人員雙手，保持次狀態(tài)維持屏氣1～2 s，保證肺泡呈張開狀態(tài)?？s唇呼吸：患者處于空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)取站立體位或坐位，鼻腔吸氣至最大限度，經(jīng)口唇緩慢呼出，默數(shù)至第7個(gè)數(shù)，當(dāng)發(fā)出“撲”聲時(shí)將全部余氣呼出。以上呼吸鍛煉10～15 min/次，3次/d；二是體力訓(xùn)練，主要為有氧運(yùn)動(dòng)，包括彎腰、擴(kuò)胸、四肢活動(dòng)、爬斜坡、步行、慢跑等。初始運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5～10 min/次，3～4次/d，若患者逐漸適應(yīng)訓(xùn)練強(qiáng)度后酌情延長(zhǎng)體力訓(xùn)練時(shí)間，直至20 min/次，運(yùn)動(dòng)量堅(jiān)持以小到大，自慢至快，以患者機(jī)體完全耐受為衡量指標(biāo)；③社會(huì)支持：干預(yù)小組采用電話等方式對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育及心理學(xué)指導(dǎo)，告知患者病情情緒，讓家屬積極參與出院后照護(hù)計(jì)劃中；鼓勵(lì)患者的親朋好友加強(qiáng)與患者交流，增加其與社會(huì)接觸的機(jī)會(huì)，減少孤獨(dú)感；定期組織病友交流會(huì)，1次/月，40～60 min/次，由小組邀請(qǐng)康復(fù)較好的患者分享心得體會(huì)，樹立榜樣作用，開始前1 d打電話提醒患者；④家庭氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用指導(dǎo)：上門訪視時(shí)指導(dǎo)部分重癥患者正確氧療，以鼻導(dǎo)管行低流量持續(xù)性吸氧治療，氧流量控制為1～2 L/min，時(shí)間為12 h左右，而長(zhǎng)期氧療者家庭氧療時(shí)間≥15 h/d。無創(chuàng)呼吸機(jī)使用者需按照器械操作說明予以相關(guān)操作，指導(dǎo)使用機(jī)器過程中觀察是否出現(xiàn)胃脹氣、口咽部干燥等并發(fā)癥，合理調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化檔次，上機(jī)初始階段先將濕化開關(guān)打開預(yù)熱，上機(jī)前患者飲水量需增加。一旦出現(xiàn)胃脹氣，需遵醫(yī)囑行嗎丁啉等藥物治療，并予以胃腸按摩等，保持正確呼吸方法。按照患者通氣需求與臉型正確選擇鼻面罩，面罩取下后保養(yǎng)與維護(hù)呼吸機(jī)；⑤日常生活指導(dǎo)。小組于上門訪視時(shí)予以改善居家環(huán)境建議，如避免接觸廚房油煙、房間通風(fēng)等；通過電話或門診復(fù)查等形式叮囑患者日常生活中嚴(yán)禁酒精、咖啡因，戒煙，晨起后可行適量晨練，于晨練后開始吃早餐，中午養(yǎng)成午睡習(xí)慣，持續(xù)1 h；多聽輕松、舒緩音樂，積極培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移其注意力，養(yǎng)成良好心情；⑥基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育。由小組建立患者QQ群或微信群，開辟論壇，定期發(fā)布相關(guān)護(hù)理知識(shí)，以群聊形式答疑。

1.5 觀察指標(biāo)

①自我管理能力：采用王?；ǖ萚7]編制的COPD患者自我管理量表，共51個(gè)條目、5個(gè)維度，即信息管理、癥狀管理、情緒管理、日常生活管理、自我效能。應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，自“沒有”至“總是”，分別賦值1～5分，總分51～255分。得分越高，患者自我管理水平越高。量表應(yīng)用于COPD患者后測(cè)定其具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系數(shù)為0.920；②生存質(zhì)量：采用Weldam S W等[8]編制的COPD患者生存質(zhì)量 (QOL)測(cè)評(píng)表，即成人COPD—QOL量表，共35項(xiàng)、4個(gè)領(lǐng)域，即日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀，每項(xiàng)采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，質(zhì)量高低依次為1～4分；總分即為各個(gè)領(lǐng)域評(píng)分之和，為35～140分。評(píng)分越高，生存質(zhì)量越低。量表應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期患者后測(cè)定其具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系數(shù)為0.950。分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月患者門診復(fù)查時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷，告知填寫方法及注意事項(xiàng)，由患者自己填寫或在護(hù)士協(xié)助下填寫，回收率及有效率均達(dá)100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用百分率(%)表示，組間對(duì)比行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料運(yùn)用表示，組間對(duì)比行t值檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力評(píng)分比較

兩組干預(yù)前我管理能力評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組干預(yù)后信息管理、癥狀管理、情緒管理、日常生活管理、自我效能評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后上述各領(lǐng)域均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理能力評(píng)分比較 分)

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，1)P<0.05

2.2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前生存質(zhì)量評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組干預(yù)后日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀評(píng)分均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后上述各領(lǐng)域評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 分)

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，1)P<0.05

3 討論

延續(xù)護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，主要是指在及時(shí)、安全協(xié)助患者自急性期過渡至亞急性期，或自醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭這一過程中所提供的一系列護(hù)理照顧[9]。有報(bào)道稱延續(xù)護(hù)理能有效保證在同一地點(diǎn)(或不同地點(diǎn))不同層級(jí)保健服務(wù)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，確?；颊呓邮軈f(xié)調(diào)性、連續(xù)性服務(wù)[10]。目前，有關(guān)延續(xù)護(hù)理的研究報(bào)道較多，研究對(duì)象多為腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等慢性疾病患者，已取得了重大突破，證實(shí)其對(duì)疾病康復(fù)具有促進(jìn)作用[11-19]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后信息管理、癥狀管理、情緒管理、日常生活管理、自我效能評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后上述各領(lǐng)域評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，證實(shí)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效提高COPD患者自我管理能力，這與徐常麗[20]研究結(jié)論一致。本研究中通過實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化健康指導(dǎo)護(hù)理，由干預(yù)小組對(duì)患者發(fā)放COPD健康宣傳資料，邀請(qǐng)我院呼吸內(nèi)科醫(yī)師集中授課，開展疾病相關(guān)知識(shí)講座，講解疾病臨床診斷要點(diǎn)、影響因素、各類藥物作用機(jī)制、吸入藥物使用方法(親自示范)及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者正確觀察癥狀并遵醫(yī)囑合理使用藥物控制疾病；小組制訂并發(fā)放個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜，指導(dǎo)日常飲食習(xí)慣，強(qiáng)化日常生活指導(dǎo)，告知家庭氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用方法，能幫助患者掌握疾病防治知識(shí)，提高疾病相關(guān)信息與癥狀管理水平，并能幫助患者糾正日常生活中不良行為習(xí)慣，有助于提高其日常生活管理能力與自我效能[21]。同時(shí)，科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉能促使患者肺泡與動(dòng)脈血氧分壓得到有效提高，增加組織供氧能力，調(diào)整血液高凝狀態(tài)，最大限度改善呼吸生理運(yùn)動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)，延緩或阻斷COPD進(jìn)展為肺心病[22]。已有研究顯示，有效的康復(fù)訓(xùn)練能有效改善COPD患者呼吸肌功能與肺功能，增加其氧代謝能力，促使日常生活活動(dòng)能力得到提高[23]。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀均顯著低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后上述各領(lǐng)域均較對(duì)照組低，證實(shí)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效提高COPD患者生存質(zhì)量，這與周淑芳等[24]研究結(jié)論一致。李凡等[25]稱因COPD具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作等特征，一旦癥狀加重，患者生活質(zhì)量下降，體力、社會(huì)活動(dòng)受限，隨之醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增加，促使患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；同時(shí)，因喹諾酮類抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的使用，一定程度上也會(huì)誘發(fā)或加重焦慮、抑郁障礙。另有報(bào)道指出，COPD患者通氣功能障礙與焦慮抑郁障礙所致呼吸困難、氣促相互作用，容易出現(xiàn)惡性循環(huán)，誘發(fā)急性加重，進(jìn)一步加重焦慮抑郁障礙[26]。本研究中，通過推行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，采用通俗易懂的方式積極普及疾病相關(guān)知識(shí)，予以家庭氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用指導(dǎo)，并以規(guī)范的流程維持定期隨訪，按照評(píng)估需求規(guī)劃護(hù)理活動(dòng)，能最大程度幫助患者滿足自護(hù)需要，對(duì)緩解其負(fù)性情緒具有重要的作用。另外，對(duì)患者開展呼吸鍛煉指導(dǎo)與體力訓(xùn)練，幫助改善患者行為習(xí)慣，并予以合理的營(yíng)養(yǎng)支持，維持能量攝入與消耗間的動(dòng)態(tài)平衡，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升其呼吸肌功能，改善生活質(zhì)量。同時(shí)，根據(jù)患者實(shí)際情況為其提供滿足其精神需求的社會(huì)支持，形成一種相互交匯的網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)頻繁的社會(huì)交往有助于幫助患者維持積極樂觀的精神狀態(tài)，樹立自信，對(duì)疾病康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。另外，利用QQ、微信、微視等現(xiàn)代化通信軟件對(duì)COPD患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能節(jié)省資源，打破時(shí)間和空間的局限性，對(duì)提高患者疾病認(rèn)知水平、生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用。通過上述一系列的措施，能有效改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，糾正不良生活習(xí)慣，提高其社會(huì)活動(dòng)頻度，保證其生活質(zhì)量。

本研究雖證實(shí)延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)提高COPD患者自我管理能力及生存質(zhì)量具有重要意義，但仍存在一些不足之處，如選取樣本量受限，可能存在抽樣誤差；干預(yù)時(shí)間較短，僅為6個(gè)月，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有待進(jìn)一步驗(yàn)證；患者居家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，缺乏有效監(jiān)督，并不能完全做到所要求的訓(xùn)練量，甚至出現(xiàn)患者謊報(bào)進(jìn)度等情況，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定偏差；文中所選取的量表評(píng)估帶有患者主觀色彩，同時(shí)本研究未對(duì)肌力、運(yùn)動(dòng)耐力等指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)分析，故今后需充分挖掘多方面的證據(jù)進(jìn)行深入調(diào)查研究。

綜上，COPD患者在康復(fù)過程中接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能有效提高其自我管理能力及生存質(zhì)量，值得臨床積極推廣。