趙宇亮,付 平,程春燕,程南生

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041，dr.zhaoyuliang@gmail.com；2 芝加哥大學(xué)MacLean臨床倫理中心，芝加哥 60615；3 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后培訓(xùn)部，四川 成都 610041；4 四川大學(xué)華西醫(yī)院院長辦公室，四川 成都 610041；5 四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都 610041)

醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)學(xué)人文的重要組成部分。在“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式下，良好的醫(yī)學(xué)倫理修養(yǎng)是醫(yī)務(wù)人員提供人本主義服務(wù)的先決條件[1]。盡管國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校均開設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理課程，但仍須承認長期以來存在“重臨床知識、輕人文教育”的客觀現(xiàn)實，醫(yī)學(xué)倫理教育面臨著深度廣度欠缺、體系性差、師資欠缺等挑戰(zhàn)[2]。芝加哥大學(xué)MacLean中心成立于1983年，是全球最為著名、歷史最悠久的臨床倫理研究的學(xué)術(shù)機構(gòu)之一。作為芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理教育體系的核心，MacLean中心旨在通過開展臨床倫理學(xué)研究、培訓(xùn)醫(yī)學(xué)理論學(xué)者、提供倫理決策咨詢等方式促進醫(yī)療服務(wù)水平的提升[3]。本文將對芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育體系進行介紹，并淺析其對我國醫(yī)學(xué)倫理教育的啟示意義。

1 芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育體系現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)學(xué)院倫理教育

課程設(shè)置方面：既往有學(xué)者對我國醫(yī)學(xué)倫理本科課程設(shè)置進行了探討[4]，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育固然沒有固定的、適合所有院校和師生的模式，但客觀上仍存在一個趨勢和共識。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的進化一般分為四個階段：沒有開設(shè)；哲學(xué)課；臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)人文專任教師共同授課；多學(xué)科教師隊伍，所有教師均接受過倫理學(xué)培訓(xùn)，以講座、小組討論、科研項目等方式整合。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)位于第四個階段。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)人文課程貫穿于1～4年級所有階段，其中醫(yī)學(xué)倫理課程開設(shè)在第一學(xué)年，每周3個課時。雖然該課程受眾為低年級醫(yī)學(xué)生，但其內(nèi)容既立足于臨床場景(如知情同意、隱私保護、臨終關(guān)懷與安樂死、醫(yī)患關(guān)系、生殖倫理、兒科及新生兒倫理、遺傳倫理、器官移植等)，又升華到一定思辨高度(如生命質(zhì)量與無效醫(yī)療、醫(yī)療決策倫理、倫理推理與方法學(xué)、倫理科研等)。

教學(xué)形式方面：教學(xué)形式以講座、小組學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)和科研項目等方式為主，在橫向和縱向上實現(xiàn)整合。在教學(xué)時間安排方面，課堂教學(xué)及案例展示占54.5%，小組討論占45.5%。課堂教學(xué)旨在講授理論知識、提供臨床背景；在隨后的案例展示中會邀請患者或者患者家屬作為嘉賓，現(xiàn)場分享特定場景下的體會和感受，并和學(xué)生深入交流互動。在小組討論中，學(xué)生需提前準備，以10人為1個小組繼續(xù)討論發(fā)言，確保每名學(xué)生都有表達觀點的機會；小組討論結(jié)果會形成文字記錄并最終上交。例如，學(xué)習(xí)器官移植倫理時，作為任課老師的外科醫(yī)生首先針對美國器官移植的現(xiàn)狀、器官捐獻的來源和分配體系、移植配型的原則、面臨的困難與挑戰(zhàn)等內(nèi)容進行演講;隨后會邀請一名肝移植患者到現(xiàn)場互動，分享在治療過程中所遭遇的倫理方面問題；最后所有學(xué)生進入小教室分小組討論，撰寫小結(jié)意見。經(jīng)過一年的學(xué)習(xí)，學(xué)生需要在導(dǎo)師協(xié)助下開展一項倫理科研課題，最終形成研究論文或調(diào)查報告。

教學(xué)師資方面：目前芝加哥大學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)團隊由19名教師組成，其中包括高年級醫(yī)學(xué)生作為教學(xué)助理，教學(xué)團隊與學(xué)生的比例約為1∶3；所有團隊成員均接受醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)后方能上崗任教。出于臨床專業(yè)性的考慮，每次課程按照主題由相應(yīng)科室或者相應(yīng)案例的主管醫(yī)生擔(dān)任教師，作為嘉賓的患者也由該次任課教師負責(zé)邀請協(xié)調(diào)。小組討論時，會由1名高年級醫(yī)學(xué)生作為教學(xué)助理引導(dǎo)討論，1名住院醫(yī)生作為觀察員提供必要的臨床背景知識解答并評價小組的討論表現(xiàn)。

1.2 住院醫(yī)生倫理教育

課程設(shè)置方面：住院醫(yī)生培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走向獨立執(zhí)業(yè)的必經(jīng)階段，培訓(xùn)周期長達數(shù)年。鑒于臨床一線工作的特殊性，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的住院醫(yī)生除了必須參加一定量的倫理相關(guān)講座外，其醫(yī)學(xué)倫理教育主要在日常的臨床倫理實踐和每周一次的倫理病案討論中完成。

教學(xué)形式方面：每周三中午，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心會在大禮堂舉行醫(yī)學(xué)倫理系列講座，例如2019年的主題是“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療花費”。住院醫(yī)生參加可以獲取一定的教育學(xué)分。國內(nèi)醫(yī)院的倫理委員會一般是負責(zé)審核科研項目的行政機構(gòu)，而芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心則成立有專門針對臨床事務(wù)的“臨床倫理委員會”。該委員會每周三下午定期舉行臨床倫理病案討論。討論中，住院醫(yī)生需要對于患者的臨床病情、社會心理學(xué)背景、倫理困境等方面進行介紹，并提出需要咨詢的倫理難點。隨后，住院醫(yī)生將對各委員的發(fā)言進行記錄，并歸納總結(jié)，最終向上級醫(yī)師匯報。除每周一次的倫理病案討論外，“臨床倫理委員會”還提供獨特的24小時全勤的“倫理會診”服務(wù)，住院醫(yī)生可以申請擔(dān)任該委員會輪值咨詢員。值班當天，住院醫(yī)生需要詳細記錄提出“倫理會診”的病案并提出初步的倫理建議，必要時請委員會討論。此外，臨床工作中展現(xiàn)出的倫理素養(yǎng)也是住院醫(yī)生評價體系中的重要內(nèi)容。住院醫(yī)生結(jié)束某一個科室的輪轉(zhuǎn)時，上級指導(dǎo)醫(yī)師都需要按照評分量表評價其醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，并計入該生學(xué)習(xí)檔案和考核成績。

教學(xué)師資方面：醫(yī)學(xué)倫理系列講座的講者多是前來芝加哥大學(xué)參加學(xué)術(shù)活動的知名專家學(xué)者。雖然講座并非專門為住院醫(yī)生開設(shè)的，但住院醫(yī)生仍可充分利用這個平臺參與學(xué)習(xí)。臨床倫理委員會成員則涵蓋臨床醫(yī)生、護士、律師、哲學(xué)家、心理學(xué)家、社會工作者、牧師等。住院醫(yī)生參與倫理病案討論、倫理值班的過程也是與不同領(lǐng)域?qū)＜疫M行交流、學(xué)習(xí)借鑒的過程。

1.3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)倫理教育

課程設(shè)置方面：芝加哥大學(xué)臨床倫理fellowship培訓(xùn)始于1981年，為醫(yī)療工作者和研究人員提供培訓(xùn)課程和學(xué)術(shù)指導(dǎo)。學(xué)員達到相應(yīng)要求后則授予其臨床倫理fellowship稱號。MacLean中心強調(diào)跨領(lǐng)域合作，臨床倫理培訓(xùn)不僅針對醫(yī)生和護士，同時也向社會學(xué)、法律學(xué)、哲學(xué)等領(lǐng)域的研究者開放。和以臨床進修為目的的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目不同，芝加哥大學(xué)MacLean中心在醫(yī)學(xué)倫理領(lǐng)域進行了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開創(chuàng)性嘗試，是一個由興趣自我驅(qū)動的“進修”項目。截至2019年，MacLean中心已培訓(xùn)了全球各地超過410名倫理學(xué)fellow，其中很多人已經(jīng)成為美國、加拿大、歐盟、中國等地的臨床倫理項目負責(zé)人。

教學(xué)形式方面：MacLean中心的臨床倫理fellowship培訓(xùn)分為暑期集訓(xùn)和日常課程兩個階段。暑期集訓(xùn)每天集中開設(shè)講座和組織討論。講座專題設(shè)置類似于芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的倫理課程，但更為細分深入，側(cè)重于倫理研究的前沿進展。在日常課程階段，倫理學(xué)員每周需要參加1天現(xiàn)場課程，平時按教學(xué)安排自行學(xué)習(xí)相關(guān)材料，并根據(jù)本人興趣完成一項倫理課題參加畢業(yè)答辯。倫理學(xué)員可自由參加倫理講座、倫理病案討論等環(huán)節(jié)。此外，MacLean中心于每年11月舉行MacLean臨床倫理學(xué)術(shù)會議，邀請往屆fellow和全球范圍內(nèi)的倫理研究學(xué)者參會分享其研究進展，是臨床倫理領(lǐng)域著名的會議之一。

教學(xué)師資方面：由于醫(yī)學(xué)倫理研究領(lǐng)域涉及面廣、異質(zhì)性大，MacLean中心的專任教師并不多，而是充分挖掘醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)領(lǐng)域的專家擔(dān)任客座研究員，涵蓋醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、法學(xué)、歷史等多個學(xué)科?？妥芯繂T長期工作在各自崗位的第一線，同時又保持著醫(yī)學(xué)倫理的哲學(xué)思辨，對倫理困境不同角度的觀察是其倫理研究的源頭活水?？妥芯繂T是醫(yī)學(xué)倫理研究理論和實踐創(chuàng)新的關(guān)鍵群體，也是醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育的主要師資來源；同時，MacLean中心畢業(yè)的倫理學(xué)員也同時成為其客座研究員，使教學(xué)師資得以逐年擴充。

2 對我國醫(yī)學(xué)倫理教育的啟示

2.1 教學(xué)目的

醫(yī)學(xué)倫理教育的目的是調(diào)整醫(yī)療實踐中人和人的關(guān)系，使之符合道德準則，促進醫(yī)學(xué)事業(yè)健康發(fā)展[5]。我們可以看到，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教育的很多章節(jié)，譬如生命質(zhì)量、無效醫(yī)療、醫(yī)療決策倫理、倫理推理等，并不是傳統(tǒng)意義上倫理實務(wù)的范疇，對于這些領(lǐng)域的關(guān)注體現(xiàn)出一種更加純粹的人性反思，有助于使醫(yī)學(xué)生站在更好的維度看待臨床工作。

2.2 教學(xué)層次

目前我國醫(yī)學(xué)倫理教育主要集中在本科階段，在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中并未受到充分重視，而在繼續(xù)教育板塊則缺乏實質(zhì)性內(nèi)容[6]。醫(yī)學(xué)生/醫(yī)務(wù)人員在不同的教育階段擁有不同的知識構(gòu)成和人生經(jīng)歷，對于醫(yī)學(xué)倫理的感知也會有所不同，不可能一蹴而就。更重要的是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和科學(xué)技術(shù)進步密切相關(guān)，輔助生殖技術(shù)、基因編輯等學(xué)科前沿領(lǐng)域已經(jīng)衍生出一系列全新的倫理問題[7-8]。醫(yī)學(xué)倫理也如同醫(yī)學(xué)知識一樣需要不斷更新、終身學(xué)習(xí)[9]，因此，有必要考慮將醫(yī)學(xué)倫理從一門獨立的本科課程擴展成涵蓋畢業(yè)后教育，甚至繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的多層次立體教學(xué)體系。目前，國內(nèi)已有學(xué)者建議通過完善教學(xué)大綱、精選教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化課程設(shè)置、建設(shè)師資隊伍等手段，加強住院醫(yī)生培訓(xùn)期間的醫(yī)學(xué)倫理教育[10]，并制定分階段的培訓(xùn)目標和考核評價體系[11]。在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)倫理教育實施開展后，可進一步探索符合我國國情的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育方案。對于有條件的醫(yī)學(xué)院校，可以嘗試公開開設(shè)類似于MacLean中心的倫理培訓(xùn)項目，并通過授予繼續(xù)教育學(xué)分整合現(xiàn)入行的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，為全國醫(yī)療從業(yè)人員提供更為多元的教育選項。

2.3 教學(xué)模式

課堂教學(xué)固然是理論學(xué)習(xí)的主要形式，以學(xué)生為中心實踐則是運用和檢驗理論的必要手段。臨床知識如此，醫(yī)學(xué)倫理知識亦然。從芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗中，我們可以看到與患者互動、小組討論、倫理科研課題、倫理會診、fellowship培訓(xùn)等多種建立在學(xué)生主觀能動性上的培養(yǎng)模式，從而構(gòu)建起立體的倫理教育體系。在教學(xué)體系設(shè)計的過程中，不必拘泥于課堂教學(xué)的形式，充分利用各種潛在的教學(xué)資源，采取案例教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、PBL或TBL討論、科研課題等多種模式，最終達到教學(xué)目的。

2.4 教學(xué)師資

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)涵蓋面廣，僅靠專任的倫理學(xué)教師必然無法很好地掌握各個領(lǐng)域的前沿進展。要打造強大的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊伍，必須依賴其他領(lǐng)域的專家學(xué)者“客串”。正如芝加哥大學(xué)的做法，專任的倫理學(xué)教師起到課程總體設(shè)計、牽線搭臺的作用，各個章節(jié)的主體內(nèi)容則是由熟悉領(lǐng)域前沿動態(tài)的專家學(xué)者完成。一方面，只有建立起學(xué)科交叉的客座教師隊伍，讓源頭活水流進課堂，才能使學(xué)生的倫理思維與時俱進；另一方面，當臨床專家客串倫理教師時，由于其本身在培訓(xùn)背景中缺乏倫理學(xué)基本功，對學(xué)生倫理推理等方面能力的培養(yǎng)難免力不從心。因此，在兼任倫理教師上崗前，有必要對其進行必要的倫理學(xué)培訓(xùn)，使之同時具備抽象的哲學(xué)思維和具象的臨床表述，從而避免站在純臨床的角度把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課講成醫(yī)生的自我保護課[12]。

3 小結(jié)

醫(yī)學(xué)倫理教育也是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的組成部分，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院擁有涵蓋醫(yī)學(xué)院教育、住院醫(yī)生培訓(xùn)到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等各個階段的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)體系，在課程設(shè)置、教學(xué)形式、師資來源等方面積累了較多的經(jīng)驗。我國的醫(yī)學(xué)倫理教育體系尚比較薄弱，今后需要在教學(xué)目的的立意高度、教學(xué)層次的豐富程度、教學(xué)模式的優(yōu)化創(chuàng)新、教學(xué)師資的交叉整合等各方面不斷改進，使醫(yī)學(xué)倫理教育走出形式主義，塑造醫(yī)學(xué)從業(yè)隊伍的職業(yè)道德和人本精神。

(致謝：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院叢亞麗教授為論文撰寫提供了指導(dǎo),芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院Mark Siegler教授為項目調(diào)研提供了協(xié)助。)