謝小兵， 高 云， 劉 凱， 凌 敏， 茍安栓

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊 830001)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是行機械輔助通氣常見的并發(fā)癥，其發(fā)生在輔助通氣48 h以后或撤除器械48 h內(nèi)，具有較高的患病率和死亡率，已成為呼吸危重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因之一[1]。準確的評估VAP患者病情嚴重程度及預后，對于降低VAP患者死亡率，具有重要的臨床價值。細菌培養(yǎng)是VAP臨床診斷的金標準，具有較高的特異性，但因培養(yǎng)結(jié)果耗時長，易延誤病情，因此，臨床運用受到一定局限性。相關(guān)研究顯示，一些常規(guī)炎性標志物如C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等在VAP患者體內(nèi)水平顯著升高，同時也是評估VAP患者臨床療效及預后的有效指標[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為體內(nèi)炎性反應(yīng)激活的有效指標，有研究顯示，其在炎癥及感染性疾病如膿毒癥、急性胰腺炎的診斷與治療中，發(fā)揮重要的臨床作用[3]。但NLR與VAP病情嚴重程度及預后的相關(guān)性，尚無定論。本文通過分析VAP患者體內(nèi)NLR水平，探討NLR對VAP患者病情嚴重程度及預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧性分析2014年12月至2018年12月我院住院的210例VAP患者臨床資料，其中男112例，女98例，年齡62～84歲，平均年齡(73.5±10.4)歲。入選標準：①所有患者診斷標準均滿足中華醫(yī)學會2013年制定的《VAP診斷、預防及治療指南》[4]；②年齡≥18歲且≤85歲。排除標準：①插管前誤吸的患者；②機械通氣時間<48h的患者；③存在嚴重肝腎功能不全、肺部腫瘤及結(jié)核的患者；④合并肺外組織器官感染的患者。根據(jù)患者入科24h內(nèi)急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE II)情況，將其分為低危組(APACHE II評分< l0分，67例)、中危組(APACHE II評分10～20分，70例)和高危組(APACHE II評分>20分，73例)。根據(jù)臨床預后將其分為存活組(159例)和死亡組(51例)。

1.2方 法

1.2.1病史采集:詳細記錄入選患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)，吸煙史及基礎(chǔ)疾病如是否合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等。記錄患者住院天數(shù)、機械通氣天數(shù)、入院24 h內(nèi)APACHE II評分、臨床肺部感染嚴重程度評分(CPIS評分)及序貫器官衰竭評分(SOFA評分)。

1.2.2實驗室檢測指標:記錄所有患者入院后24 h內(nèi)相關(guān)實驗室檢驗指標，包括白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、NLR、降鈣素原(PCT)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及前白蛋白(PA)等指標。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴重程度組間一般臨床資料及相關(guān)實驗室檢測指標比較:不同嚴重程度組間患者在年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病及冠心病等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時不同嚴重程度組間WBC和hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但低危組、中危組和高危組間在PCT、NLR、PA、住院天數(shù)、機械通氣天數(shù)、APACHE II評分、CPIS評分及SOFA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同預后組間一般臨床資料及相關(guān)實驗室檢測指標比較:不同預后組間患者在年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病及冠心病等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時不同嚴重程度組間WBC、PCT、hs-CRP、住院天數(shù)及機械通氣天數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但死亡組NLR、APACHE II評分、CPIS評分及SOFA評分較存活組明顯升高，而PA水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3VAP患者死亡的Logistics回歸分析:以VAP患者死亡為因變量，上述具有統(tǒng)計學差異的相關(guān)因素/指標為自變量，進一步通過多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR、PA、APACHE II評分、CPIS評分及SOFA評分依然是VAP患者死亡的獨立危險因素，見表3。

2.4相關(guān)性分析:相關(guān)性分析顯示，死亡組患者NLR水平與APACHE II評分、CPIS評分及SOFA評分呈正相關(guān)(r1=0.842，P1<0.001; r2=0.805，P2<0.001; r3=0.901，P3<0.001)，而與PA水平呈顯著負相關(guān)(r= -7.047，P<0.001)。

表1 不同嚴重程度組間一般臨床資料及相關(guān)實驗室檢測指標比較

表2 不同預后組間一般臨床資料及相關(guān)實驗室檢測指標比較

表3 VAP患者死亡的獨立危險因素

2.5ROC曲線分析:以存活組患者為陰性樣本，死亡組患者為陽性樣本，建立ROC曲線，結(jié)果顯示NLR的曲線下面積(AUC)為0.833(95%CI：0.735～0.931)，具有較高的預測價值，其閾值點為9.52，敏感性為81.58 %和特異性為74.16%，見圖1。

圖1 NLR水平的ROC曲線

3 討 論

隨著呼吸機在臨床的廣泛運用，VAP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其已成為醫(yī)院獲得性感染死亡的重要原因之一[5]。呼吸機治療的患者大多存在低蛋白血癥、免疫力低下、長期使用抗生素及留置胃管等特點，同時部分患者高齡，全身各器官功能較差，均顯著增加了患者死亡的風險，有研究顯示，使用呼吸機并發(fā)VAP的患者，其死亡風險是無VAP患者的10倍以上[6]。針對VAP患者急劇升高的死亡風險，如何早期進行評估，對于降低VAP患者死亡率，改善預后，具有重要的臨床意義。目前，對于VAP患者的診斷，臨床常采用組織病理學及微生物檢測等，其優(yōu)勢在于具有準確性較高，但該方法存在一定的創(chuàng)傷及滯后性，同時其影響因素較多，難以進行廣泛推廣。近年來，大量研究顯示，炎癥是VAP發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時也與VAP患者的預后密切相關(guān)[7]，針對VAP發(fā)生的危險因素進行防治，是目前VAP臨床研究的重點。

目前，VAP的發(fā)生機制尚未完全闡明，相應(yīng)研究認為，炎癥反應(yīng)在NVAF的發(fā)生過程中起著重要的作用[8]。一些研究已證實，炎性標志物如CRP、PCT等與VAP發(fā)生有關(guān)，同時也是預測VAP預后的重要指標[2]。NLR是一個重要的炎性指標，能夠反映患者體內(nèi)中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態(tài)，其比值的高低，可有效的評判全身炎癥狀態(tài)[9]。機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，大量促炎細胞因子分泌，招募中性粒細胞，同時機體應(yīng)激可釋放大量兒茶酚胺及皮質(zhì)激素，致淋巴細胞凋亡增加，最終引起NLR升高[10]。NLR與VAP患者病情嚴重程度及臨床預后的關(guān)系如何，目前研究尚未闡明。在本研究中，隨著病情嚴重程度增加，VAP患者NLR水平明顯升高，同時VAP死亡組患者NLR水平顯著高于存活組，表明炎性指標NLR可能與VAP的進展密切相關(guān)。進一步通過多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR值升高是VAP患者預后不佳的獨立危險因素。通過相關(guān)性分析顯示，NLR水平與VAP患者相關(guān)危險因素如APACHE II評分、CPIS評分及SOFA評分呈顯著正相關(guān)，表明NLR可一定程度上反映VAP患者病情嚴重程度。有研究顯示，對于炎性疾病，NLR不僅可有效的反映機體炎癥水平，還可對患者預后情況進行有效預測[11]。本研究進一步通過ROC曲線分析NLR水平對VAP患者預后不佳的評估價值，結(jié)果顯示出較高的預測價值。

綜上所述，炎癥是VAP患者病情進展及預后不佳的重要因素。本研究結(jié)果顯示隨著VAP患者病情嚴重程度的增加，NLR值顯著升高，同時NLR作為VAP預后不佳的獨立危險因素，對于患者預后顯示出了較好的預測價值。但本研究也存在一定的局限性，由于VAP患者樣本量偏少，需要進一步加大樣本量，采取多中心聯(lián)合的方式對NLR在評估VAP患者病情嚴重程度及預后價值方面，做進一步的研究。