王 彧，蔣 濤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州213003)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙為臨床表現(xiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。該病多發(fā)于冬季，隨著空調(diào)的普及，夏季也逐漸變?yōu)槠涓甙l(fā)季節(jié)[2]。該病隨著病情的進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制仍未明確，臨床尚無(wú)根治的治療方法。膝骨關(guān)節(jié)炎前中期主要以保守治療為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)采用手術(shù)治療，如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“痹證”范疇。寒凝型痹證是門診較為常見的證型，主要以關(guān)節(jié)疼痛、遇寒加重、得溫痛減為主要特點(diǎn)。在保守治療痹證方面，中醫(yī)傳統(tǒng)外治法具有一定優(yōu)勢(shì)，所謂“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)藥藥理無(wú)二，而法則神奇變幻”。貼敷療法屬于中醫(yī)外治法的一種，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低、臨床應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，非常適合膝骨關(guān)節(jié)炎中長(zhǎng)期治療。穴位貼敷以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，將數(shù)味中藥研磨成粉末，調(diào)制成藥丸貼敷于穴位，藥效通過皮膚吸收，刺激貼敷穴位，借經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，達(dá)到行氣活血、調(diào)理陰陽(yáng)、舒筋通絡(luò)等功效[3]。本研究將近年來(lái)穴位貼敷治療寒凝型膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 單純的穴位貼敷治療

黃宇[4]將三九貼(芥子、甘遂、巴戟天、肉桂、威靈仙等)敷于足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴位，并以氨基葡萄糖膠囊口服作為對(duì)照組，觀察三九貼治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用。結(jié)果顯示，兩組患者西安大略和麥克馬斯特骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分均較前降低，關(guān)節(jié)液中白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量較前減少，表明兩種方法均可在一定程度上緩解患者關(guān)節(jié)軟骨損傷和臨床癥狀，改善其關(guān)節(jié)功能；治療組治療總有效率高達(dá)89.74%，對(duì)照組為68.42%，表明三九貼治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于氨基葡萄糖膠囊口服。杜靜等[5]將寒凝散分別制成穴位敷貼和痛點(diǎn)敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎，比較治療前后WOMAC評(píng)分和膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)體征積分，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法的治療效果優(yōu)于痛點(diǎn)貼敷療法。林松青等[6]運(yùn)用通痹散治療寒濕痹阻型骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，通痹散雖無(wú)法促使關(guān)節(jié)軟骨增長(zhǎng)，但可通過降低滑膜厚度，減少關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生，減少與關(guān)節(jié)面的摩擦，減低關(guān)節(jié)腔的壓力，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)對(duì)緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛有一定療效。

2 穴位貼敷聯(lián)合其他療法治療

2.1 貼敷療法聯(lián)合溫針灸治療 針灸治療作為中醫(yī)外治法的重要分支，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面受到患者的廣泛青睞，溫針灸作為針灸治療的一部分，治療寒凝型骨性關(guān)節(jié)炎作用顯著。溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合，在針刺局部穴位的同時(shí)將熱量通過經(jīng)絡(luò)傳遞周身，以達(dá)舒筋活絡(luò)、散寒止痛之效。李淑文[7]在溫針灸治療基礎(chǔ)上配合穴位貼敷療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療總有效率明顯高于治療組，患者膝關(guān)節(jié)癥狀、功能活動(dòng)、疼痛改善程度均高于單純溫針灸治療。徐玲琳[8]研究結(jié)果顯示，穴位貼敷療法聯(lián)合溫針灸治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀積分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等主觀評(píng)分及髕上囊積液改善程度均優(yōu)于單純應(yīng)用穴位貼敷或溫針灸治療。韓瓊等[9]采用溫針灸聯(lián)合穴位貼敷治療寒凝型骨性關(guān)節(jié)炎，治療3個(gè)療程后，患者怕冷、疼痛等癥狀改善程度明顯優(yōu)于單純應(yīng)用溫針灸治療。溫針灸可快速緩解患者疼痛感，配合穴位貼敷的持續(xù)性刺激，能長(zhǎng)效緩解患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.2 穴位貼敷聯(lián)合灸法治療 灸法作為中醫(yī)外治法的一部分，主要以熱力不斷刺激局部穴位，并將其從經(jīng)絡(luò)傳達(dá)至各個(gè)臟腑，起到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。唐建玉等[10]將艾慈灸貼敷于犢鼻治療寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，治療組膝關(guān)節(jié)癥狀緩解程度優(yōu)于對(duì)照組，表明艾慈灸穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎有一定效果。劉鴻燕等[11]采用雷火灸聯(lián)合三伏貼治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)該法能有效改善寒凝型膝關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹及功能障礙等臨床癥狀。邱明亮等[2]采用穴位貼敷結(jié)合熱敏灸治療寒凝型骨性關(guān)節(jié)炎，研究發(fā)現(xiàn)，該法可明顯改善患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于傳統(tǒng)穴位貼敷。孫嬋娟等[12]以單純應(yīng)用穴位貼敷治療作為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合透灸法，治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，治療組總有效率高達(dá)100.00%，對(duì)照組為75.09%，表明透灸法聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可有效緩解患者癥狀，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。灸法相對(duì)于針法，具有易操作、患者無(wú)痛苦易接受的優(yōu)勢(shì)，穴位貼敷使藥效作用于膝關(guān)節(jié)周圍穴位，聯(lián)合灸法治療，可將藥性透達(dá)深部組織，推動(dòng)藥性在經(jīng)絡(luò)中的傳導(dǎo)，發(fā)揮更好的作用。

2.3 穴位貼敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因是膝關(guān)節(jié)周圍軟骨破壞。目前研究發(fā)現(xiàn)，軟骨的生長(zhǎng)極其緩慢，因此軟骨的破壞被認(rèn)定為不可逆損傷。硫酸氨基葡萄糖在一定程度上能促進(jìn)軟骨的修復(fù)，對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛有一定效果，且不良反應(yīng)少，便于患者長(zhǎng)期服用。楊勇等[13]在口服硫酸氨基葡萄糖的基礎(chǔ)上，選取梁丘、陽(yáng)陵泉等穴位貼敷自擬散寒鎮(zhèn)痛方治療寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎，每周1次，每次4h以上，連續(xù)治療5周，治療總有效率(91.18%)高于單純服用硫酸氨基葡萄糖(67.65%)。梁嘉樑等[14]自擬散寒方(芥子、白芷、延胡索等)貼于梁丘、血海及陽(yáng)陵泉等穴位聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，治療組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(單用硫酸氨基葡萄糖治療)，治療組下調(diào)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子(SDF-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP-1)、MMP-3水平高于對(duì)照組；隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治療組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率(6.15%)低于對(duì)照組(30.00%)。穴位貼敷配合硫酸氨基葡萄糖，治療膝骨關(guān)節(jié)炎，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

2.4 穴位貼敷聯(lián)合推拿手法 膝骨關(guān)節(jié)炎的致病因素較多，目前主流觀點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的松弛無(wú)力導(dǎo)致下肢力線改變，引起的關(guān)節(jié)平衡失調(diào)導(dǎo)致疼痛。推拿治療主要通過刺激膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)股四頭肌等周圍肌肉的力量，糾正下肢力線，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)平衡。杜靜等[5]將患者隨機(jī)分對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予單純推拿手法(放松患肢局部肌群，采用適宜的力度按摩陽(yáng)陵泉、足三里、血海、梁丘、承山等穴位，直至局部肌肉放松)，治療組在推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷療法(將寒痹散研磨為粉末，以適量比例的蜂蜜與水調(diào)制成藥丸，貼于選取的穴位)，比較治療前后的 WOMAC評(píng)分，結(jié)果顯示，兩種方法都能緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，但治療組治療總有效率高于對(duì)照組，表明推拿手法聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著。孫紅春[15]在穴位貼敷(選用威靈仙、川烏、草烏、芥子、紅花等調(diào)制成藥丸貼敷于膝關(guān)節(jié)周圍穴位)的基礎(chǔ)上聯(lián)合股四頭肌鍛煉治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)照組分別采用立式特定電磁波(TDP)物理治療和常規(guī)口服雙氯芬鈉緩釋片治療，結(jié)果顯示，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩個(gè)對(duì)照組均出現(xiàn)不良反應(yīng)；3組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分均改善，但治療組的治療效果優(yōu)于其余兩組，表明推拿手法配合穴位貼敷治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的可行性。推拿手法和穴位貼敷均為中醫(yī)外治法，不良反應(yīng)小，簡(jiǎn)單方便，易于推廣。

3 穴位貼敷的用藥

中醫(yī)治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎方法眾多，穴位貼敷的療效尤其顯著。分析近年來(lái)穴位貼敷治療該病的研究發(fā)現(xiàn)，常用藥物主要有白芷、川烏、草烏、白芍4味中藥。白芷歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛的功效。郭珺等[16]以不同濃度的白芷提取液灌喂小鼠，通過浸尾實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高濃度白芷提取液的機(jī)械性鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)。川烏與草烏均歸肝、腎、脾經(jīng)，善祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛。眾多實(shí)驗(yàn)證明，烏頭類藥物最主要的藥理作用為鎮(zhèn)痛[17-19]。李敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)，烏頭類藥物的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是降低毛細(xì)血管通透性，抑制前列腺素(PGE)的釋放和清除自由基。劉銘佩[21]通過大鼠甩尾法和小鼠熱板法發(fā)現(xiàn)，烏頭堿可通過降低一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)含量，增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)的活性以提高痛閾。芍藥歸脾、肺經(jīng)，研究顯示其鎮(zhèn)痛效果顯著。吳躍文[22]通過多次臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高劑量白芍有良好的鎮(zhèn)痛效果，能顯著減輕患者疼痛。研究顯示，白芍可抑制重組人白細(xì)胞介素-1β(RhIL-1β)誘導(dǎo)的單核細(xì)胞吞噬功能，且能在一定程度上上調(diào)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和PGE2水平以提高CD80的表達(dá)量，從而發(fā)揮抗炎作用[23]。洪嘉琪等[24]研究表明，白芍苷能提高炎癥疼痛模型小鼠的機(jī)械性痛閾和熱板痛閾，其作用機(jī)制主要是激活A(yù)KT-NF-κB信號(hào)通路以抑制炎癥因子的釋放和抑制脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的激活[25]。多種研究發(fā)現(xiàn)，芍藥配伍烏頭類藥物，不但能緩和烏頭類藥物的辛熱迅猛之力，而且能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[26-27]。張志遠(yuǎn)依據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出白芍配烏頭治療關(guān)節(jié)炎疼痛效果顯著[28]。李晉奇等[29]通過分析《中醫(yī)方劑大辭典》，發(fā)現(xiàn)川烏、白芍配伍的方劑多達(dá)208首，且多用于治療各種疼痛，如關(guān)節(jié)疼痛。白芷與川烏、草烏聯(lián)用，同樣能達(dá)到很好的止痛效果。李永昭[30]應(yīng)用骨痹洗方(川烏、草烏為主)外洗治療膝關(guān)節(jié)炎效果明顯，方中大劑量的白芷可消除膝關(guān)節(jié)局部的風(fēng)寒濕邪，同時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)炎疼痛。

4 穴位貼敷的穴位選擇

穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，治療疾病的施術(shù)部位，也是治療疾病和恢復(fù)健康的刺激點(diǎn)[31]。筆者查閱近年來(lái)治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位選擇發(fā)現(xiàn)，臨床常選擇內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位。梁丘屬多血多氣的胃經(jīng)，可調(diào)理脾胃，約束脾、胃經(jīng)之水，同時(shí)梁丘為胃之郄穴，郄穴在治療急性病方面有獨(dú)特療效。足三里是臨床常用的保健穴，可加強(qiáng)下肢肌力，又為胃的下合穴，具有補(bǔ)益脾胃、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕之效。外膝眼為胃經(jīng)經(jīng)穴，具有活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效。刺激梁丘、足三里和外膝眼可調(diào)節(jié)脾胃氣血，促進(jìn)血液流通，改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)可緩解痹證引起的疼痛。陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，又是膽經(jīng)的下合穴，可舒筋通絡(luò)、溫陽(yáng)通脈、散寒除濕，臨床常用于治療關(guān)節(jié)疼痛。血海是脾經(jīng)經(jīng)穴，主治婦科病及膝股內(nèi)側(cè)痛。上述穴位為循經(jīng)取穴，內(nèi)膝眼、阿是穴等為局部取穴。內(nèi)膝眼屬于奇穴，具有活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效。根據(jù)患者的疼痛部位選取的穴位即阿是穴。刺激內(nèi)膝眼及阿是穴可達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的作用。

5 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“痹證”范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒濕邪可致痹，或郁而化熱為熱痹，中醫(yī)治療常用祛濕散寒、通絡(luò)化瘀之法[32]。穴位貼敷以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，腧穴是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分。腧穴既是臟腑病變的外在反應(yīng)點(diǎn)，又是治療臟腑疾病的作用點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腧穴周圍存在豐富的神經(jīng)纖維組織，局部刺激后會(huì)將信號(hào)傳導(dǎo)至靶器官[33-34]。穴位貼敷使藥效通過經(jīng)絡(luò)傳輸至患部，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，恢復(fù)功能活動(dòng)；穴位貼敷傳導(dǎo)由表及里，可改善臟腑功能，發(fā)揮祛邪外出的效果。穴位貼敷作用于患肢，使局部皮膚、血管擴(kuò)張，刺激周圍血液及淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，增加細(xì)胞通透性，促進(jìn)水腫和炎癥產(chǎn)物的吸收，從而消除腫脹、緩解疼痛。

查閱近年來(lái)穴位貼敷治療寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，診斷時(shí)常以西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，且各種穴位貼敷的用藥組成中常以川烏、草烏等鎮(zhèn)痛藥物為君藥，配伍活血化瘀、祛風(fēng)散寒燥濕等中藥，違背了中醫(yī)辨證論治的思想，無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)同病異治的治療特色。同時(shí)各項(xiàng)試驗(yàn)中的貼敷治療時(shí)間各有不同，考慮主要原因有以下3個(gè)方面：①采用穴位貼敷藥物品質(zhì)的不同，目前中藥種植泛濫，藥材質(zhì)量參差不齊，導(dǎo)致藥物的藥性存在差異且質(zhì)量下降。②目前中醫(yī)治療各流派理法方藥各異，且用藥劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響其作用效果。③穴位貼敷療法的選穴不同，同類型的膝骨關(guān)節(jié)炎選穴不同，且選穴數(shù)量有多有少，影響藥物的滲透效率。目前貼敷療法存在以下問題：①中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定主觀因素，不能具體量化。②中醫(yī)的用藥劑量、貼敷治療時(shí)間各異，各流派都有自己的用藥經(jīng)驗(yàn)、特點(diǎn)，無(wú)法統(tǒng)一。③穴位選取標(biāo)準(zhǔn)不同，多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇穴位，選穴的數(shù)量不同，選穴不規(guī)范。④雖然目前中藥單體的研究較多，但中藥復(fù)方的研究仍較少，沒有足夠的實(shí)驗(yàn)支持。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療更多依據(jù)病證結(jié)合，在辨病的同時(shí)加以辨證，從而有效緩解患者的癥狀，體現(xiàn)個(gè)體化治療的特色。中醫(yī)外治法尤其是穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎存在一定優(yōu)勢(shì)，避免了藥物的首過效應(yīng)，同時(shí)能靈活調(diào)整藥物濃度和治療時(shí)間，更易被患者接受。