王 倩，陳志龍，徐 臻，王志紅，趙 虎

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

多學科綜合治療模式(multidisciplinary therapy，MDT)由美國安德森腫瘤中心于20世紀90年代提出，是指針對某一疾病，通過定期會議形式，由來自多個不同學科的專家制定出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案[1]。這種新型治療模式以患者為中心，經(jīng)過多學科之間的深入交流和緊密合作，實現(xiàn)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗的全面融合，從而為腫瘤患者提供最佳的個體化治療方案。

基于問題學習(problem-based learning，PBL)的教學法是一種以問題為基礎(chǔ)、病例為先導、學生為主體、帶教教師為導向，圍繞某一患者的臨床問題或具體病例診治展開學生自學和討論，旨在培養(yǎng)學生學習主動性和積極性，解決問題的能力和發(fā)展學生綜合思考能力的新型教學方法和教學理念[2-4]。PBL教學法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學教育，并逐漸成為臨床醫(yī)學教育模式改革的新方向。該教學模式優(yōu)勢在于能提高學生的興趣性、探索性、積極主動性和學習效率等，但該教學方法存在課程設(shè)計不合理、規(guī)范性較差、教學耗時多等問題。如何結(jié)合?？凭唧w情況進一步提高PBL教學法的臨床教學質(zhì)量具有重要的臨床意義。對此，我院婦科教研室嘗試將MDT診療模式聯(lián)合PBL教學法應(yīng)用于婦科腫瘤臨床教學中，并與一般PBL教學法的實施效果比較，以探索出更有效提高醫(yī)學生學習效率的教學模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學2014級臨床醫(yī)學專業(yè)40名實習學生為研究對象。研究對象均已接受過傳統(tǒng)教學法。所有研究對象對本研究均已知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法本研究采用隨機對照的方法，將40名實習學生按第4學年所有課程平均績點由高至低排序，然后依次均分至A組、B組。每組20名學生。A組采用MDT診療模式聯(lián)合PBL教學法，B組采用PBL教學法。A組再依據(jù)成績依次分配至5個小組，5個小組在教學討論中分別代表1個專業(yè)進行多學科教學，多學科包括婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科。2組學生均由教學、臨床經(jīng)驗均豐富的婦科副主任醫(yī)師進行教學。

1.3 教學實施

1.3.1 A組 A組以收住婦科病房擬行手術(shù)治療的卵巢癌患者為例進行教學。教學共4學時，分為2次，每次2學時。具體教學過程：1)課前1周通知學生預習卵巢癌相關(guān)章節(jié)，要求了解教學大綱規(guī)定的內(nèi)容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學時教學，由帶教老師簡單介紹本次教學內(nèi)容，帶領(lǐng)學生查看患者，進行問診、體格檢查、查閱患者檢查結(jié)果，獲得患者臨床表現(xiàn)、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學生進行思考。帶教教師在整個教學過程中起引導作用，主要是圍繞教學大綱，使教學過程不偏離教學主題，以提高教學效率；3)前2學時教學結(jié)束后，學生帶著問題于課后查閱相關(guān)文獻資料，包括卵巢癌術(shù)前是否需要新輔助化療、外科手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后病理如何分型、術(shù)后進一步化療的方案及指征等相關(guān)知識點。5個小組分別代表一個學科，分別查閱相關(guān)學科的知識點；4)后2學時教學，由5個小組(分別代表婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科)學生進行討論，模擬多學科診療。每個小組內(nèi)的學生均要發(fā)言，最后匯總每個小組的意見，綜合為患者制定合適的治療方案。教學結(jié)束前，由帶教老師指出學生討論中存在的問題并進行答疑。

1.3.2 B組 B組同樣以收住婦科病房擬行手術(shù)治療的卵巢癌患者為例進行教學。教學共4學時，分為2次，每次2學時。具體教學過程：1)課前1周通知學生預習卵巢癌相關(guān)章節(jié)，要求了解教學大綱規(guī)定的內(nèi)容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學時教學，由帶教老師簡單介紹本次教學內(nèi)容，帶領(lǐng)學生查看患者，進行問診、體格檢查、查閱患者檢查結(jié)果，獲得患者臨床表現(xiàn)、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學生進行思考。帶教老師在整個教學過程中起引導作用，主要是圍繞教學大綱，使教學過程不偏離教學主題，以提高教學效率；3)前2學時教學結(jié)束后，學生帶著問題于課后查閱相關(guān)文獻資料，包括卵巢癌術(shù)前是否需要新輔助化療、外科手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后病理如何分型、術(shù)后進一步化療的方案及指征等相關(guān)知識點；4)后2學時教學，學生進行討論發(fā)言，提出學習中相關(guān)疑問，由帶教老師指出學生討論中存在的問題并進行答疑。

1.4 教學評價

1.4.1 理論成績 理論考試采取筆試方式，均為病例分析題，題目類型均為不定項選擇題形式，答對1項得1分，答錯1項扣1分，直到該題目分數(shù)扣完為止，分值50分。

1.4.2 教學滿意度評價 采用問卷調(diào)查方法對2組學生進行教學滿意度評價。調(diào)查問卷采用Likert評分標準，5分為非常滿意，4分為比較滿意，3分為一般滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。調(diào)查內(nèi)容包括：提高學習積極性和鍛煉邏輯思維能力；激發(fā)課堂學習氛圍；增加疑難問題理解深度；促進語言表達能力；提高溝通交往能力；教師滿意度。

1.4.3 學生自我綜合能力評價 采用問卷調(diào)查方法對2組學生自我綜合能力進行評價。調(diào)查問卷采用4級積分法，4分為顯著提高，3分為稍有提高，2分為無改變，1分為有所下降。調(diào)查內(nèi)容包括：自身綜合能力、自身學習能力、對理論知識理解運用能力、發(fā)現(xiàn)及分析問題能力、團隊合作能力、溝通與表達能力。

1.5 統(tǒng)計學處理將回收的有效問卷中的數(shù)據(jù)量化，應(yīng)用Epidata軟件進行錄入。采用SPSS 14.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 理論成績選取筆試40分為臨界值。A組學生中有15名學生成績>40分，5名學生成績<40分；B組學生中有11名學生成績>40分，9名學生成績<40分；差異無統(tǒng)計學意義(P=0.185)。

2.2 教學滿意度教學滿意度各項調(diào)查內(nèi)容平均得分以4分為標準。A組學生中有17名學生成績>4分，3名學生成績<4分；B組學生中有11名學生成績>4分，9名學生成績<4分；差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。

2.3 學生自我能力評價學生自我能力評價各項調(diào)查內(nèi)容平均得分以3分為標準。A組學生中有19名學生成績>3分，1名學生成績<3分；B組學生中有14名學生成績>3分，6名學生成績<3分；差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)。

3 討論

在傳統(tǒng)教學模式下，婦科腫瘤臨床教學多以學科為基礎(chǔ)，以老師為教學中心，重視教材知識講授，多為填塞式教學，忽略了學生的主觀性，教學效果差。尤其在現(xiàn)在的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式下，很難調(diào)動學生積極性，不利于培養(yǎng)青年醫(yī)師的臨床思維及綜合能力。

PBL教學法由學生為主體，老師為導向，圍繞疾病的臨床問題和具體病例進行自學和討論。這種教學方能很好調(diào)動學生的主觀積極性，提高學生興趣性、、探索性，培養(yǎng)解決問題的能力和綜合思考的思維[5-7]。整個教學過程中，均以學生為中心，老師的作用是輔助和引導學生獲得學習能力。合理、有臨床意義問題的提出是PBL教學的重要保障。但由于長期傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)下，學生習慣了被動接受知識的傳輸，很能調(diào)動起學習思考的主動性。因此，PBL教學過程中，學生積極性不夠，不能合理安排時間進行思考和探索。且教學問題的提出缺少規(guī)范性，問題很難具有探索性，影響學生的興趣，降低了教學效果。此外，PBL教學法多局限于單學科領(lǐng)域，難以打破學科界限，思維受限，缺少多學科的交流融合，不利于青年醫(yī)師綜合思考能力的培養(yǎng)，無法充分發(fā)揮PBL教學法的優(yōu)勢[8-9]。

MDT是指以提高患者臨床治愈率為基礎(chǔ)，以患者為中心，由婦科、影像學、放療、化療、病理等相關(guān)專科進行多學科聯(lián)合診療的機制，以達到有計劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有的多學科有效手段，取得最好的治療效果，同時最大限度改善患者生活質(zhì)量的目的[10]。在婦科腫瘤臨床教學中將MDT診療模式與PBL教學法相結(jié)合，以臨床病例為提出問題的基礎(chǔ)，學生在自行查閱參考文獻和臨床書籍后，對特定疾病進行多學科思維的探討和思索，打破了傳統(tǒng)教學以單學科為主的局限性，提高了學生在學習過程中分析問題、解決問題的能力。通過學生在不同學科之間互相溝通、交流和共同協(xié)作，促進了其對知識的理解、掌握和應(yīng)用，提高了臨床思維能力。而專業(yè)老師的總結(jié)和答疑，更為學生理清思路。整個教學過程不僅拓寬了知識面，更提高了臨床醫(yī)師的臨床思維和團隊意識[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)學生對MDT結(jié)合PBL教學法接受度和認可度均較高，認為對個人學習能力的提高幫助很大，說明該教育模式在培養(yǎng)新時代復合型醫(yī)學人才中具有顯著優(yōu)勢。

將MDT結(jié)合PBL教學法引入婦科腫瘤臨床教學，打破單學科思維，構(gòu)建臨床多領(lǐng)域知識體系，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生臨床綜合思維。但該教學方法目前尚處于探索階段，實踐過程中仍存在一些不足之處，如學生和帶教老師的適應(yīng)性不足、缺乏規(guī)范性教材和評價體系不完善等。因而，加強師資力量的培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變老師的教學理念，使其具備完善的知識儲備和學科交叉知識，能夠合理安排教學進度，結(jié)合婦科腫瘤的臨床病例由淺及深地進行規(guī)范化診療規(guī)范講解，進一步調(diào)動學生主動性，進而最大程度保障MDT結(jié)合PBL教學法的順利開展[12]。同時，打破學科界限，編寫高質(zhì)量的教材、建立科學適用的評價體系，充分調(diào)動學生自主學習的積極性，都能為進一步完善和發(fā)展MDT結(jié)合PBL教學法提供支持[12-14]。